作者：张慧 王业明

患者女性，62岁，退休，7年前诊断为甲状腺功能减退，长期口服优甲乐125 μg qd，控制尚可。3个月前诊断为骨髓增生异常综合征（MDS-RS-SLD，低危型），使用沙利度胺治疗，罗特西普、EPO、输血等支持治疗维持血红蛋白。因“咳嗽1周，发热4天”入院。

患者1周前接触发热病人后出现咳嗽，咳淡绿色痰（持续4天左右）。4天前无明显诱因开始出现发热，Tmax 39.0℃，伴畏寒，无胸痛、呼吸困难、咯血，无鼻塞、流涕、咽痛，无头痛、全身肌肉酸痛。2天前于当地医院住院，查血常规提示：WBC 6.7×10⁹/L，Lym 0.75×10⁹/L，Hb 53 g/L，CRP 173 mg/L。胸部CT提示：右肺下叶实变影。

图1

当地医院经验性给予头孢曲松2 g qd ivgtt抗感染治疗，取口咽拭子送检病原检测，病毒核酸检测提示腺病毒感染，送检痰液mNGS结果：腺病毒 1 reads，军团菌 267 reads。

图2

于当地医院诊断为腺病毒肺炎，治疗无明显好转，仍每日发热、咳嗽、咳痰未见明显好转。为进一步诊治于7月7日到我院住院治疗。

体温36.7℃ ，脉搏102次/分 ，呼吸22次/分 ，血压137/64 mmHg ，SpO₂ 89%（未吸氧），身高170 cm ，体重78 kg。

颜面部及球结膜苍白，右下肺可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。

血常规

WBC 11.41×10⁹/L，N 10.68×10⁹/L，Lym 0.58×10⁹/L, HB 60 g/L，PLT 132×10⁹/L，CRP＞160 mg/L。

血气电解质分析

PH 7.445，PCO₂ 37 mmHg，PO₂ 53.3 mmHg，FiO₂ 37%，氧合指数（PaO₂/FiO₂）144。

肝肾功能

ALT 28 IU/L，AST 28 IU/L，TBIL 29.68 μmol/L，DBIL 12.76 μmol/L，CR 62.1 μmol/L，Na 131.6 mmol/L，K 4.1 mmol/L。

免疫功能指标

免疫球蛋白G 2010 mg/dl, 免疫球蛋白M 104 mg/dl，免疫球蛋白A 373 mg/dl, 补体C4 22.8 mg/dl，补体C3 72.1 mg/dl。淋巴细胞亚群与绝对计数：CD3⁺T细胞绝对计数 314 cells/ul，CD3⁺CD8⁺T细胞绝对计数 192 cells/ul，CD3⁺CD8⁺T细胞绝对计数 103 cells/ul，NK细胞绝对计数 69 cells/ul，CD19⁺B细胞绝对计数 30 cells/ul。

病原学检查

入院后行支气管镜检查，于右下叶后基底段取BALF。

BALF细胞分类：巨噬细胞25%，中性粒细胞16.5%，淋巴细胞55.5%，嗜酸性粒细胞3%。

BALF送检mNGS结果显示：军团菌431 reads，肺炎克雷伯菌5 reads，我院BALF常规微生物细菌、真菌涂片未见异常，细菌、真菌培养未见明显异常，腺病毒核酸阳性（灰度区），军团菌核酸阳性。

影像学检查

入院后短期内未复查。

1. 腺病毒性肺炎

2. I型呼吸衰竭

3. 骨髓增生异常综合征

4. 甲状腺功能减退 

1.【腺病毒肺炎】

该患者外院、本院多次病原学结果明确提示腺病毒感染，氧合指数明显降低，胸部CT示多叶段受累，重症肺炎腺病毒肺炎诊断明确。

（1）住院期间给子鼻导管吸氧5 L/min，心电监护，患者氧合情况逐渐好转。

（2）于7月8日拟给予西多福韦（375 mg qw)抗病毒治疗，联合使用丙磺舒预防肾损伤，7月14日复查腺病毒核酸仍处于灰度区（CT值为33）。

（3）该患者既往诊断MDS-RS-SLD，贫血、长期口服沙利度胺，为免疫缺陷患者，于7月10日开始使用丙种球蛋白（15 g qd） 共5天。

（4）低剂量低分子量肝素预防性抗凝。

2.【军团菌肺炎】

该患者外院、本院多次病原学结果明确提示军团菌感染，社区获得性重症肺炎，免疫抑制患者。于入院时开始阿奇霉素（500 mg qd）联合哌拉西林他唑巴坦（4.5 g q8h）抗感染治疗，7月11日复查军团菌核酸仍为阳性，继续阿奇霉素抗军团菌治疗。

3.【MDS-RS-SLD】

存在红系增生异常，因合并感染暂停沙利度胺和罗特西普治疗，重度贫血，且存在呼吸衰竭，间断输血纠正贫血。

7月17日复查胸部CT：

图3

图4

图5

患者经治疗后病情逐渐好转，氧和好转（鼻导管吸氧5 L/min，SpO₂ 97%~98%），咳嗽、咳痰明显减轻。

（1） 考虑腺病毒转阴时间较慢，血液系统疾病基础，用药后白细胞减少，暂不予以第二次西多福韦抗病毒治疗，继续阿奇霉素抗感染治疗。

（2） 患者氧合指数持续偏低，考虑重度贫血所致，待感染控制后继续血液科专科治疗。  

人腺病毒感染可引起轻度至重度感染，但重度感染少见，免疫功能减低、合并呼吸道疾病或心血管疾病的人罹患重症腺病毒感染的风险升高。该患者存在血液系统疾病，长期服用免疫调节剂，属于高危人群，合并Ⅰ型呼吸衰竭、肺部多叶段受累，危重型腺病毒肺炎诊断明确。抗病毒治疗、氧疗和支持治疗、免疫调节治疗、抗凝治疗是基本治疗策略，此外需关注混合感染，并根据病原学结果给予针对性治疗，用药和治疗过程中需结合患者个体情况进行调整。