[摘要]

背景：急性缺血性脑梗死是导致残疾和致死性疾病。类卒中 (SM) 被诊断为急性缺血性脑梗死中并不少见，甚至可以溶栓。方法：通过系统回顾总结不同研究的结果，重点关注类卒中的患病率、类型、危险因素、表现症状和结果。结果：本文纳入61项研究，共62664名患者。缺血性卒中模拟率为 24.8% (15044/60703)。最常见的类型包括：前庭功能障碍（23.2%）、毒性/代谢疾病（13.2%）、癫痫发作（13%）、功能性疾病（9.7%）和偏头痛（7.76%）。与缺血性卒中患者相比，类卒中患者的血管危险因素较少、年龄较小、女性较多、血压较低（接近正常）、没有症状或症状较轻（在所有情况下均 p < 0.05）。

61.7%的缺血性中风患者给予溶栓，而SMs中为26.3%(p<0.001)，并发脑出血的在脑梗死中占9.4% ，而SMs中占0.7% (p < 0.001)。死亡率：卒中为11.3%，而SMs占1.9%（p < 0.001）。良好结局（mRS 0-1）：卒中占41.8%，而SMs占68.9% (p < 0.001)。除了HINTS  或 Hoover 征外，没有其他的方法可以识别类卒中。 磁共振的DWI像 或灌注成像在鉴别诊断中起重要作用，但值得进一步研究。结论：我们的文章是第一个关注类卒中的系统回顾，虽然它强调了在类卒中溶栓的安全性，但也需要由在缺血性卒中和SMs诊断方面经验丰富的医生（尤其是在眩晕、头痛、癫痫等方面）对患者进行评估。

1.简介

缺血性脑梗死是致残和致死性疾病，为改善卒中患者的患者预后，建立和发展了卒中单元及血管内介入手术治疗 。血运重建手术（静脉溶栓和血管内手术）是有时间限制的，因此在急诊科缩短接诊时间至关重要。缺血性卒中通常是急诊室的排除性临床诊断，通常需要CT的支持（由于CT的广泛使用和相对较短的成像时间，这是评估缺血性卒中患者的第一步）。

然而，由于溶栓的适应证范围的扩大和缩短的DNT时间导致所谓的类卒中（即非卒中患者）患者的纳入和不恰当的治疗。类卒中约占临床诊断的急性缺血性卒中的五分之一，其发生率可高达 17% 。根据文献数据，类卒中最有可能被识别为癫痫、复杂性偏头痛或转化失调。CT和MR灌注成像是诊断急性缺血性卒中的重要组成部分，用于在特定情况下识别缺血半暗带或脑梗死，例如未知发病时间的卒中或延长时间窗的血管内介入治疗。灌注成像可能在诊断卒中或溶栓的SMs中发挥重要作用。

尽管在过去的30年中发表的文章数量不断增加，但还没有全面的综述总结了类卒中的病因、危险因素和预后，尤其是在紧急情况下。本文的目的是总结不同研究的结果，重点关注缺血性卒中/溶栓情况下类卒中的患病率、类型、危险因素、表现症状和结果。

2.方法

我们检索了 PubMed、MEDLINE 和 Cochrane 图书馆，仅限于2020年1月之前的英语出版物。检索词如下：卒中、缺血性卒中、模拟、溶栓、rt-PA、阿替普酶、影像学、结果和死亡率. 在查阅摘要后，我们获得并查阅了相关文章的全文和参考文献列表。

3.统计分析

相关研究的参与者分为两组：（1）缺血性卒中患者和（2）类卒中。比较两组缺血性卒中模拟类型、临床表现、危险因素、溶栓率和结果。通过t检验或卡方检验将数据评估为平均值±SD（标准偏差），以检测所检查参数之间的显著差异。使用SPSS软件进行数据分析。

4.结果

共纳入61项研究，涉及62664名参与者。有5项前瞻性多中心研究、1项观察性前瞻性研究、17项前瞻性单中心研究、9项回顾性多中心研究和30项回顾性单中心研究。总体卒中模拟率为24.9%(15595/62664)。基于研究类型的卒中模仿率见表 1 。

4.1  类卒中的病因

类卒中的病因如下：23.2% 的前庭功能障碍（1109/4769 基于 15 项研究)，毒性/代谢率 13.2% (1053/7985，基于 15 项研究 )，13% 的癫痫发作（1257/9629，基于 11 项研究），9.7% 的功能障碍 (373/3822基于 12 项研究 ) 和偏头痛 7.76% (697/8983, 基于 36 项研究)。其他病因是 5.95% (464/7858 )，败血症 5.3% (265/4823)，5% 的单神经病（包括贝尔麻痹、桡神经麻痹、动眼神经或外展神经麻痹，但缺乏正确数据）（162/3213)，占位病变 4.3% (299/6897 )，1.9% 的急性意识模糊 (84/4344 )。痴呆 1.2% (54/4577 ) 和脊柱损伤 0.7% (22/2939 ) (图 2)。9.69 % 的病因不明，包括 Susac 综合征、阻塞性脑积水、一过性全面遗忘症等（图 1）。

4.2  临床发现

SMs 患者的 NIHSS 评分显著较低（4.99 ± 5.65 vs. 8.06 ± 6.37, p < 0.001 )，更年轻（60.9 ± 10.4 vs. 68.4 ± 9.7 岁，p < 0.001 ) 和女性所占的比例更多 (68 vs 56 %, p < 0.001 )。SMs和缺血性卒中患者之间从就诊到发病的中位时间无统计学差异（116.75 ± 53.03 与 134.45 ± 58.27 分钟，p = 0.5)。

缺血性卒中患者的平均血压为 153.75/86.45 mmHg，SMs患者的平均血压为 140.25/83.1 mmHg (p < 0.001) 。根据一项研究 (p = 0.06) （表 1），入院时未发现房颤：SM 患者组为 15.6 % (17/109)，缺血性卒中患者组为 24.6 % (55/224)。

SMs 中 27.9% (211/757) 、缺血性卒中患者中的 24.6% (278/1132) 表现为醒后出现症状 (p = 0.1 )。SMs(14.7%, 275/1876) 患者的意识丧失比缺血性卒中 (10.2%, 390/3831) 患者更常见 (p < 0.001 )。SMs患者的呕吐也更常见，分别为 28.5% (162/569) 和 18.8% (73/388) (p < 0.001 /11, 17, 36, 62/)。SMs患者的头痛发生频率更高，分别为 21.3% (269/1263) 和 9.8% (202/2061) (p < 0.001)，就行走而言，SMs患者的比例较卒中更高：51.38% (56/109) 与 37.5% (84/224) (p = 0.016)，尽管这是基于一项研究的结果 。格拉斯哥昏迷量表 (GCS) < 15 在缺血性卒中为 91.9% (1152/1267)，在 SMs患者中为 88.8% (688/775) (p = 0.43) 。11.2% (87/775) 的 SMs 和 8.9% (115/1284) 的缺血性卒中患者表现为意识模糊 (p = 0.09) 。33.7% (131/389) 的 SMs 和 10.5% (36/343) 的缺血性卒中患者 (p < 0.001)（图 2）在体格检查时未发现卒中体征。

CT 可诊断缺血性卒中的 80.2% (3481/4338) 和 SMs患者的 57.8% (884/1529) (p < 0.001 )，而 41.5% (3098/7470) 的缺血性卒中患者和 50% (787/1575) 的 SM 患者进行了 MRI (p < 0.001 )。根据两项研究，CT 灌注可能有助于区分缺血性卒中和 SMs患者 。与非增强 CT 和 CT 血管造影（OR，6.4）或单独的非增强 CT（优势比，3.3）相比，CT 灌注更有可能确认临床缺血性卒中诊断（OR，13.3）。

4.3  危险因素

高血压 66.8% (20074/30035) vs. 41.1% (3434/8347) 、血脂异常 38% (9891/26005) vs. 23.6% (1585/6717)、吸烟 25.7% ( 5002/19433) 与 22.2% (853/3841) 和糖尿病 24.3% (6970/28689) 与 17.8% (1373/7695) 在缺血性卒中患者中更为常见（所有病例中 p < 0.001）（表 2）。

缺血性心脏病 (IHD) 15.9 % (3388/21237) 与 9.1% (507/5542) 先前已知的房颤 23% (6611/28723) 与 8.4% (670/7929) 和外周血管疾病(PVD) 9.9% (468/4719) 与 6.7% (45/669)  在缺血性卒中患者中也更常见（在所有情况下 p < 0.01）（表 2）。两组间既往缺血性卒中的患病率无统计学差异（19.3%，4906/25481 vs. 19.7%，1412/7141，p = 0.42）。

认知障碍 25.4% (31/122) 与 11.1% (40/359) ，偏头痛病史 16.5% (151/916) 与 11.3% (215/1900) 在SMs 患者中更常见（两种情况下 p < 0.001）。癫痫病史（1.5%，13/871 与 2.3%，15/643，p = 0.23）和恶性肿瘤（8.7%，21/241 与 9.1%，10/ 109, p = 0.88)  两组没有差异。与 SMs患者相比，缺血性卒中患者预先存在的心理障碍更常见（12.5%，233/1857 对 9.2%，121/1318，p = 0.003）。

4.4. 溶栓

20 项研究报告了缺血性卒中和 SMs患者之间的溶栓率。61.7% (10232/16586) 的缺血性卒中患者进行血栓溶解，而 SMs中的这一比例为 26.3% (635/2407) (p < 0.001)。三项研究报告了血栓切除率，12.2% 的缺血性卒中患者 (140/1150) 进行了血运重建手术，而没有 SMs进行了血栓切除术 (0/607) 。

据报道，9.4% 的卒中 (786/8403) 与 0.7% 的 SM 患者 (4/524) (p < 0.001)发生颅内出血 。11.3% (955/8472) 的缺血性卒中患者和 1.9% (15/789) 的 SM 患者发生死亡 (p < 0.001) 。良好预后(mRS 0–1) 发生在3806/9095 (41.8%) 缺血性卒中患者与 646/937 (68.9%) 的SM患者中 (p < 0.001)  (图 3)。

5.讨论

缺血性卒中是一种潜在可治疗的医学急症，时间窗有限。其评估需要立即处理，治疗决定是基于临床发现和 CT 或根据当前 AHA 指南显示早期缺血变化的排除性诊断 。也可以使用MRI，但它的可用性有限，并且仅建议对某些患者进行灌注成像，这可能有助于区分缺血与其他病因 。

缺血性卒中（所谓的缺血性卒中模拟）的鉴别诊断是一个总称，而不是单一疾病。由于“时间就是大脑”的概念需要快速诊断准确性，因此即使在未决情况下 MRI 或多模式脑成像也很少应用，以避免血运重建的显着延迟。根据研究，大约三分之一的卒中入院可以被标记为类卒中。

在我们对超过60，000 名患者的系统回顾中，类卒中的发生率约为 25%，这与上述发现一致；这意味着四分之一的缺血性卒中住院是不必要的，可以避免。除了快速评估之外，这些发现还归因于急救人员的参与，他们没有在检测类卒中方面接受过适当的培训，并且目前使用的卒中量表的特异性相对较低 。卒中模拟预测量表以及参与卒中管理的工作人员的培训可能是有用的。

癫痫、晕厥、败血症、偏头痛、功能障碍、占位性病变和代谢状况是最常被诊断出的类卒中。有趣的是，我们的研究结果表明，周围性眩晕是卒中/急诊医生面临的主要挑战，占所有类卒中的25%。眩晕/头晕是寻求就医的患者的常见主诉，然而其中卒中仅占所有急诊病例的 3-5% 。急性头晕/眩晕最常由良性耳前庭起源引起，包括良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎（前庭神经病毒感染）、迷路炎（迷路器官感染）和梅尼埃病，但前庭性偏头痛也值得注意 。继直立性低血压之后，良性阵发性位置性眩晕 (BPPV) 似乎是急性前庭综合征的第二大常见原因，占急性头晕病例的 10% 。其临床诊断基于半规管特异性位置测试操作和特异性眼球震颤的检测，通常不需要头部成像。具有非典型眼球震颤形式的患者（例如，持续性位置垂直或水平眼球震颤；在位置测试期间头部到达目标位置与眼球震颤发作之间没有延迟）可能有被称为中枢性阵发性位置性眩晕。中枢性阵发性位置性眩晕可能由良性中枢原因引起，如酒精中毒或前庭偏头痛，但其他病例由后颅窝结构病变引起。

听力损失和症状持续时间可能有助于眩晕的鉴别诊断。存在听力损失通常由梅尼埃病或迷路炎引起，而缺少听力损失则更可能由 BPPV 或前庭神经炎引起。发作性眩晕往往由 BPPV 或梅尼埃病引起，而持续性眩晕可由前庭神经炎或迷路炎引起 。

前庭性偏头痛（影响3%的总人口和10%的偏头痛患者）的诊断建立在有发作性眩晕病史和当前偏头痛或有偏头痛病史的患者中，并且在至少两次眩晕发作期间出现以下症状之一：偏头痛、畏光、畏音或先兆。

在脑血管疾病中，头晕/眩晕通常伴随其他神经系统症状和体征，但也有例外，因为最近的研究表明，后循环分布区的卒中可能类似于急性外周前庭疾病。此外，小脑前下动脉 (AICA) 梗塞的患者可能在永久性梗塞前 1-10 天以孤立的复发性眩晕、波动性听力损失和/或耳鸣（类似于美尼尔氏病）为首发症状。

CT 平扫通常不能提供信息，MRI 可能有帮助，但在一小部分但显著比例的后循环卒中患者中可能呈阴性 。在检测卒中时，三步床边眼动检查（HINTS：头脉冲-眼震-眼偏斜）似乎比早期 MRI 对卒中更敏感 。首字母缩略词是指 HI：头部脉冲，N：眼球震颤方向和 TS：测试偏斜。此外，HINTS危险三联征可用INFARCT来记忆：Impulse Normal（双侧甩头试验）,  Fast-phase Alternating（凝视诱发的变向性眼球震颤）, Refixation on Cover Test（交替遮盖双眼发现双眼垂直扭转偏斜）。

系统回顾中，代谢/毒性障碍是类卒中的第二大常见原因。低血糖很容易通过床边检测检测出来，但是，根据目前的指南，仅推荐在溶栓前检测 INR 和血糖，缺乏血液检测结果不是排除标准 。在一项前瞻性卒中研究中，代谢紊乱占类卒中的很大一部分，严重低钠血症占其中的三分之一 。症状包括轻度低钠血症时的嗜睡和意识模糊，甚至更低时的癫痫发作、昏迷和呼吸停止，但也可能出现局灶性神经系统症状。低钾血症或酒精或药物中毒也会导致短暂的局灶性神经系统症状。此外，中毒可能会延迟急性缺血性卒中的治疗。因此，在有疑问的情况下，强烈建议进行详细的血液检查和床边生化检查。

癫痫发作占所有类卒中的 13%。自19 世纪以来，癫痫就被认为是局灶性麻痹的一个原因，这种Todd麻痹的持续时间可能很短，类似于 TIA 。在全身性癫痫发作的情况下，缺陷可能持续更长时间，据报告发作后缺陷持续数天。据报道，发作后语言障碍也发生在优势半球癫痫发作之后 。如果先前的癫痫发作是原因未明的后肢麻痹或失语症，则容易误诊为卒中或血管源性的一过性神经系统症状。

尽管缺血性卒中可导致癫痫发作，尤其是皮质病变，但所有病例中 3.8% 可发生早期癫痫发作，只有 1.5% 在卒中症状出现时出现癫痫发作。因此，癫痫的存在意味着缺血性卒中以外的其他病因。

另一方面，基于人群的数据表明，卒中是 30% 以上的老年人癫痫的根本原因。大多数患者在卒中后癫痫发作后恢复迅速，尽管很少有非惊厥性癫痫持续状态可能出现长期失语或运动无力 。

MRI 弥散加权成像和多模式脑成像可能有助于区分缺血与癫痫发作（见下文详细信息）。广泛使用的 CT 灌注是一种快速、快速的成像方式，它不仅在检测梗死面积和缺血半暗带方面发挥作用，而且在区别类卒中方面也发挥着作用。然而，它的局限性在于暴露于额外的辐射（也包括静脉造影）、额外的护理延迟（15 分钟）和手术费用（图 4）。

功能性神经系统疾病也是缺血性卒中的一个很好的模仿者，占SM的10% 。根据最近的分析，这些患者更年轻，似乎更可能是女性，通常表现为言语障碍（失语症、构音障碍）或意识降低的虚弱/麻木。既往精神病史很常见，症状通常不典型且有波动。体格检查结果与反复检查不一致。此外，胡佛征——在对侧髋关节屈曲抵抗阻力期间，自主髋关节伸展与正常的非自主髋关节伸展无力——在功能性类卒中的诊断中可能特异的。成像正常或未显示 DWI-MRI 病变。遗憾的是，完全康复的预后不是很好，超过三分之一的患者在随访期间报告相同或更严重的缺陷，因为如果延迟诊断，身体残疾和心理合并症的发生率很高。

偏头痛占8%。先兆症状可能是多样的，例如，视觉（偏盲）和偏瘫先兆（尤其是在没有头痛的情况下）的组合可能表明大脑后动脉区域有梗塞。基底型偏头痛是一种罕见但具有破坏性的疾病，可表现为眩晕、构音障碍、共济失调和意识丧失。偏瘫性偏头痛，包括运动无力在内的任何先兆偏头痛，可能是最有可能被误认为卒中的原发性头痛疾病。它非常罕见，估计患病率为 0.01%。在偏瘫性偏头痛患者中，运动症状通常持续长达 72 小时，但也可能持续数周。

尽管一项涉及超过 100 万人的最新荟萃分析显示偏头痛神经元卒中的风险较高，但偏头痛性卒中可占 0.3-0.5% 。持久的先兆（> 60 分钟）请注意可能是脑血管起源的症状。偏头痛病史和详细的病史可能会有所帮助，包括询问以前的类似症状。

平片 CT 没有帮助，MRI DWI 可能有助于将偏头痛识别为类卒中，但在极少数情况下可能为阴性。灌注技术（CT 或 MR 灌注）显示非典型卒中灌注异常通常不限于这些患者的一个血管区域。

根据我们的结果，4.3% 的颅内肿瘤患者会突然出现神经系统症状，这增加了诊断为急性卒中的可能性。在绝大多数情况下，脑部 CT 通常可以区分卒中和恶性肿瘤，但是，原发性颅内恶性肿瘤可能需要广泛的诊断检查，包括增强 MRI，因为普通 CT 可能被误认为正常。其他病因包括晕厥/晕厥前兆、单神经病、败血症、急性意识错乱、痴呆和脊柱损伤。既往疾病、复杂的神经系统查体、发热和血液检查结果的存在通常有助于识别卒中模仿者，但在少数情况下可能非常困难。

晕厥和败血症的神经系统症状的机制并不总是低灌注。从照料者那里获得的仔细的旁证或从以前的医疗记录中获得的详细信息可以将其与复发性卒中区分开来。在败血症的情况下，通常可以从病史、全身性疾病的体征和炎症标志物的升高中找到线索。然而，脓毒症和卒中都是常见的，可能存在双重病理，脓毒症也可诱发高凝状态并易患脑梗死。一般而言，意识丧失在卒中是不常见的。

贝尔麻痹、桡神经麻痹或其他神经病通常在缺血性卒中的鉴别诊断中起作用。周围性面部麻痹可能是脑干卒中的后果，但它通常与其他神经系统症状有关。在具有血管危险因素的相对老年患者中存在明显的桡神经病变，应将卒中视为可能的病因，除非另有证明，但这些都是罕见的病因。Miller Fisher综合征 (MFS) 是一种罕见的获得性多发性神经病，由急性感染诱发，比胃肠道 (GI) 或脑膜源更常见于呼吸道感染，它被认为是格林-巴利综合征 (GBS) 的一种变体 。它的特点是反射-共济失调和眼肌麻痹，没有明显的感觉丧失，但可能与面部下垂、言语不清和步态不稳有关，这很容易被误诊为卒中。

影响非优势下顶叶、非优势颞回或枕叶的卒中可表现为意识模糊、激动或烦躁，并可能被误诊为谵妄。同样，导致丘脑梗死的椎基底动脉缺血可导致突然发作的意识丧失和记忆丧失 。这里诊断的关键是几乎没有其他谵妄的原因会如此紧急。目击者可能会报告患者暂时没有症状，然后在下一刻意识模糊。

值得注意的是，卒中复发一词是指在代谢、感染和毒性功能障碍的情况下，先前与卒中相关的缺陷重新出现。诊断需要 MRI 显示旧的卒中并且没有显示新的 DWI-MRI 缺陷。大多数受试者的症状大多是短暂的，并在 24 小时内出现改善。复发可在上次卒中后数周至数年内发生。谢、感染、疲劳或镇静药物引起的复发可能是由于代偿性脑网络的功能抑制。

与急诊室的卒中患者相比，其中 1/3 可以检测到异常，并且根据我们的结果，他们的血压通常较低（接近正常）。意识丧失、呕吐和头痛在模仿者中也更常见。然而，没有明确的拟态诊断标准，年龄、性别和缺乏明显的神经系统异常不排除卒中综合征，头痛和呕吐也不排除。椎基底动脉卒中患者通常没有或只有轻微的神经系统异常，他们表现为恶心/呕吐或失衡/头晕。此外，NIHSS 对前循环/半球卒中的权重很大，对后循环的敏感性较低。头痛可发生占所有卒中的 27% ，因此头痛的存在与否与卒中或类似症状无关。

卒中患者更容易受到传统血管风险因素的影响，例如吸烟、高血压和心房颤动。然而，缺乏危险因素并不能排除卒中的可能性，因为有许多假定的机制，例如阵发性心房颤动、高凝状态或未确诊的恶性肿瘤，尤其是在非老年患者中。类卒中只有更频繁的偏头痛和认知障碍病史。有趣的是，先前诊断出的精神疾病史在卒中患者中更为常见。这可能是由于服用抗抑郁药或抗精神病药物的人卒中风险增加所致。

尽管有可用的 MRI 扫描和灌注技术的为卒中服务，但即使在不清楚的情况下，普通 CT 也是首选成像方式，以避免诊断延迟。超过 1/4 的类卒中被溶栓，该比例很高。与缺血性卒中个体相比，血栓溶解的类卒中者的总体颅内出血和死亡率非常低，并且具有更好的结果，这并不奇怪，因为症状不是脑血管起源的。虽然它强调了在卒中模拟物中溶栓的安全性，但也请注意需要由在卒中和类卒中诊断方面经验丰富的医生对患者进行评估，尤其是在眩晕、头痛、癫痫和功能性疾病患者中。

MRI 弥散加权成像 (DWI) 是用于观察急性梗死的最灵敏和特异的成像技术，在症状出现后几分钟内具有很好的灵敏度和特异性。MRI DWI 似乎有助于区分卒中和类卒中，但在癫痫发作和偏头痛发作后也可以看到弥散受限 。最后，DWI 可能在少数（7%）但显著比例的卒中患者中呈阴性。特别是在具有与后循环缺血一致的神经功能缺损的患者中DWI 扫描呈阴性的概率是前循环缺血患者的5 倍。

CT 和 MR 灌注是检测血流区域差异的有用的成像技术，因此它们能够区分缺血半暗带和核心梗死灶，这对未知发病时间 (SUTO) 的卒中患者或患者有用时间窗延长的人通常选择其他治疗 。它们可能有助于确定全身溶栓或血运重建的候选者，并可能有助于识别类卒中患者，但值得进一步研究。

对类卒中的预后知之甚少。最近的一项研究表明，类卒中患者发生主要急性心血管事件 (MACE) 的风险增加，尤其是那些既往有卒中、冠状动脉疾病、糖尿病和入院时高血压的患者。在影像学显示既往卒中的患者中，急性心血管事件的发生率也显著升高。功能性卒中患者（功能性运动症状），随访时身体残疾和心理合并症的水平很高，但可以通过早期诊断来预防，因为症状持续时间短、早期诊断和对护理的高满意度可预测阳性结果。

最后，我们的文章有一些局限性。虽然它比较了相对大量的患者和研究，但它不符合常规荟萃分析的标准，这可能会显著影响我们的结果。

总而言之，这是第一批关注类卒中的最全面的评论之一。周围性眩晕、毒性/代谢变化、癫痫发作、偏头痛和功能障碍是最常见的病因。与卒中患者相比，卒中模拟患者似乎更年轻，女性为主，症状较轻。类卒中也具有较少的血管危险因素，但更常见的意识模糊或偏头痛病史。三分之一的类卒中患者溶栓效果非常好。除了 HINTS或 Hoover 标志外，在识别类卒中方面没有特定的方法。MRI 弥散加权成像 (DWI) 或灌注成像在鉴别诊断的设置中发挥作用，但值得进一步研究。

来源：郑州市中心医院卒中中心