A型预激的心电图特点？
答：预激波和QRS波群在V1导联向上，通常提示旁路位于左侧。
作者：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 魏会强
审阅：广东省人民医院 广东省心血管病研究所 刘洋
心房扑动是快速、规则的心房电活动，在心电图上表现为大小相等、频率快而规则、无等电位线的心房扑动波，频率一般为250~350次/分。目前临床上将心房扑动分为三尖瓣峡部依赖型和非三尖瓣峡部依赖型心房扑动。
心房扑动是临床较为常见的快速房性心律失常。心电图表现为规则的扑动波，频率在250~350次/分。心房扑动可表现为阵发性和持续性发作，部分患者房扑可与心房颤动交替出现。房扑发病率随年龄增长而增加，男性发病率约是女性的2.5倍。
折返激动是心房扑动主要的发生机制。目前临床上主要把房扑分为三尖瓣峡部依赖型和非三尖瓣峡部依赖型房扑两大类。因此，本文将基于临床实践，介绍不同类型心房扑动特征及心电图表现。
三尖瓣峡部依赖型心房扑动又称为典型房扑，分为逆钟向和顺钟向，临床上以前者多见。典型房扑机制为围绕三尖瓣环大折返,从心尖往心底部看,右心房的激动类似逆时针或顺时针模式。其他少见的三尖瓣峡部依赖型房扑包括低环折返(折返环围绕下腔静脉,可顺钟向也可逆钟向)及“8”字折返房扑(折返环包括围绕下腔静脉及三尖瓣环)。
逆钟向房扑是最常见的三尖瓣峡部依赖的房扑，右心房激动为游离壁从上往下,通过三尖瓣峡部后,间隔从下往上激动，左心房为被动激动。心电图较为典型，表现为下壁导联为负向锯齿波，V1导联为正向波。
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图1 逆钟向典型房扑
顺钟向房扑的右心房激动模式与前者相反，右心房激动为间隔从上往下,通过三尖瓣峡部后,游离壁从下往上激动，左心房也为被动激动。心电图表现为下壁导联为宽的正向波，V1导联多为负的双峰波。
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图2 顺钟向典型房扑
低位环形折返是一种围绕下腔静脉折返的峡部依赖性心房扑动，常与典型逆钟向折返或顺钟向折返型房扑同时存在，跨界嵴传导。低位环形折返可围绕下腔静脉呈逆钟向或顺钟向折返。因此，心电图与逆钟向或顺钟向折返型房扑类似。
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图3 低位环形折返房扑
心电图类似逆钟向典型房扑心电图，经心内电生理检查证实为围绕下腔静脉低位折返房扑。
双环折返房扑是指存在两个不同的折返环，两个环路之间有着共同的传导通路。一些病例呈“8”字样激动，也称为“8”字折返。三尖瓣峡部依赖型房扑，折返环可同时存在于下腔静脉及三尖瓣环，三尖瓣峡部作为共同通路及关键部位。心电图与逆钟向或顺钟向折返型房扑类似。
图4 围绕下腔静脉及三尖瓣环双环折返房扑
下壁导联房扑波负向，但V1导联呈负向，经心内电生理检查证实为围绕下腔静脉及三尖瓣环双环折返房扑。
非三尖瓣峡部依赖型心房扑动可分为右房非三尖瓣峡部依赖型房扑和左房房扑，其共同的电生理基质在于：各种病因在心房内造成瘢痕,在瘢痕内部、瘢痕之间,或瘢痕和邻近解剖屏障间有存活的心肌构成具有致心律失常作用的电传导通道,激动波必须通过这些具有缓慢传导特征的电传导通道才能维持折返环的运行。
任何疾病或病理过程如风湿性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎后遗症等,只要在心房内形成足够的瘢痕都可能构成房扑的基础,但临床上最常见还是外科手术或导管消融术后出现的医源性房扑。
非三尖瓣依赖的房扑体表心电图变异度很大，不同部位的折返环产生的心电图形态可以有很大的重叠。而且在有外科手术史、导管消融史或心房明显病变的背景下，体表心电图对预测房扑折返环的准确性亦受到很大影响。
高位环形折返
是一种局限在右心房上部的大折返房速。可以呈逆钟向运行，即在界嵴前方从上向下传导;也可以顺钟向运行，在界嵴前方从下向上传导。其中心障碍物是界嵴中上段形成的功能性传导阻滞和上腔静脉形成的固定传导屏障，折返环上部环绕上腔激动，下部转折处通过界嵴中下段的传导缝隙。
右心房侧壁的切口常见于先天性心脏病修补手术及各种瓣膜手术。在侧壁切口瘢痕两端和上、下腔静脉间不连续是形成围绕切口折返的条件。
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图5 围绕右房侧壁切口及三尖瓣峡部折返。
患者，女，35岁，既往行房间隔缺损修补术。经心内电生理检查证实为围绕右房侧壁切口及三尖瓣环双环折返房扑。
环二尖瓣环折返心房扑动
二尖瓣环折返房扑是顺钟向或者逆钟向围绕二尖瓣环折返。体表心电图V1和V2导联为正向。根据左房激动顺序的不同，下壁导联的房扑波的极性也不同，下壁导联可为低振幅的正向或负向。
图6 围绕二尖瓣环折返心房扑动。
患者，男，68岁，既往曾行房颤消融术，术后半年出现心房扑动，经心内电生理检查证实为围绕二尖瓣环折返房扑。
肺静脉房扑为环绕一个或多个肺静脉的单波或双波折返。肺静脉之间的心房组织和左房消融术后传导缝隙是致心律失常基质。其心电图表现呈现多种多样。
一部分病例围绕左心房后壁、顶壁及心房前壁的瘢痕折返,常常与外科创伤、消融术后损伤或原发性心房肌纤维化有关。其心电图表现也多种多样。
心房扑动主要发生机制为折返，临床主要分为三尖瓣峡部依赖型和非三尖瓣峡部依赖型房扑两大类，三尖瓣峡部依赖型房扑心电图较为典型，而非三尖瓣依赖的房扑体表心电图变异度较大，不同部位的折返环产生的心电图形态可以有较大的重叠。
1.心房扑动的主要发生机制是什么？
2.目前在临床上心房扑动主要分为哪几大类？
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答案明日揭晓！
宽QRS波心动过速如何鉴别诊断？敬请期待明日文章！
（中国医学论坛报原创文章，未经允许，不得转载）
医学博士。毕业于北京协和医学院阜外医院，宾夕法尼亚大学附属医院访问学者。第一作者发表SCI文章16篇，参与多项国家及省级课题。主要从事心律失常介入工作，对房颤、房扑等心律失常导管消融及起搏器植入有较深的造诣。
广东省人民医院、广东省心血管病研究所心血管专业博士和博士后，起搏与电生理方向。
擅长各种心律失常和肥厚梗阻型心肌病等的介入治疗，对遗传性心律失常、心肌病和心源性猝死等有深入研究。
