合并颅内出血的房颤患者发生缺血性卒中和再次颅内出血的风险显著增加，大部分有关抗凝治疗的RCT均排除了此类患者。观察性研究也表明，对于合并颅内出血的房颤患者，抗凝治疗与缺血性血管事件减少相关，但是对主要出血性血管事件再发风险没有显著改变。因此这部分人群抗凝策略如何选择仍然悬而未决。

2021年，在《柳叶刀·神经病学》（Lancet Neurology）杂志上发表的两项RCT探讨了这一问题。

SoSTART研究率先尝试回答这一问题。该研究纳入203例房颤血栓风险评分（CHA₂DS₂-VASc）≥2分的房颤患者，发生颅内出血中位数115天后，1∶1随机分至抗凝治疗组和对照组，平均随访1.2年后发现，抗凝治疗和对照组分别有8例和4例再发颅内出血，组间无统计学差异，抗凝治疗未达到预先设定的非劣效性阈值。抗凝治疗和对照组缺血性卒中事件分别为3例和19例，抗凝治疗组倾向于改善缺血和出血性卒中的净获益终点[校正风险比（aHR）=0.55，P=0.09]。

2021年下半年，APACHE-AF研究结果公布。101例CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的房颤合并颅内出血患者随机分至阿哌沙班5mgbid和对照组（抗血小板或完全空白对照）。随访1.9年后发现，两组主要终点（卒中和血管性死亡）发生率无显著差异（12.6%对11.9%），而且两组颅内出血、缺血性卒中以及所有大血管事件均无显著差异。由于APACHE-AF研究中存在部分患者组间交叉的问题，通过接受治疗分析（ontreatment analysis）发现，抗凝治疗可以减少卒中或血管性死亡风险（aHR=0.87），但同样未达到统计学差异。

SoSTART研究中出血事件发生率较低，所以结论并不是决定性的。APACHE-AF研究纳入抗凝治疗期间发生颅内出血的患者，因此对于与抗凝相关的颅内出血患者，重启抗凝治疗可能无法带来获益。对于合并颅内出血的房颤人群，是否抗凝以及如何抗凝还需要大规模的RCT研究提供更多证据。

在行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的患者中，30%~40%术前合并房颤，6%~10%术后出现新发房颤。为了预防卒中和血栓风险，抗凝无疑是这一类患者的有效预防手段。

2020年发表在N Engl J Med上的POPular-TAVI（RCT）研究针对抗凝方案如何选择这一问题提供了一些证据和结论。对于有抗凝指征（90%以上患者合并房颤）行TAVR的患者，术后单用抗凝药与抗凝和抗血小板联合治疗相比出血风险更低，同时心血管死亡、系统性卒中和心肌梗死事件无显著差异。

2021年美国心脏病学会（ACC）年会上公布的ATLANTIS（RCT）研究将具备抗凝指征的TAVR术后患者按1∶1随机分至阿哌沙班5mgbid和华法林组，随访1年后发现在心血管复合终点事件和出血等安全性终点方面两组均无显著差异。

这些研究结果表明了对于具备抗凝指征的TAVR术后患者抗凝治疗的获益，以及使用NOAC的可行性。

2021年N Engl J Med发表的ENVISAGE-TAVI AF研究纳入1426例房颤患者，在TAVR术后随机分至艾多沙班60mg组和华法林组，随访548天后发现，艾多沙班在降低心血管事件方面不劣于华法林，但在安全性终点即大出血方面，艾多沙班劣于华法林，主要原因在于艾多沙班的高消化道大出血事件（5.4/100人年对2.7/100人年）。NOAC服药依从性、药效达标率方面优于华法林，是行TAVR的房颤患者抗凝治疗的新选择，但同时其高出血风险也提醒我们对于消化道出血高危人群要谨慎选择抗凝方案。

基于以上研究成果，2021年ESC瓣膜疾病指南推荐房颤行TAVR的患者终身服用抗凝药物（Ⅰ类推荐，证据等级B），且欧洲心律学会（EHRA）2021年NOAC实践应用指导将NOAC适应范围拓展至TAVR术后具备抗凝指征的患者。

未完待续

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