作者：广西中医药大学第一附属医院放射科  陈娅，韦懿宸，段高雄，梁玲艳，邓德茂

主观认知下降（subject cognitive decline，SCD）被视为阿尔兹海默病（Alzheimer＇s disease，AD）的临床前期阶段，主要表现为个人感到自身认知功能持续下降，而认知评价却显示正常。其诊断依据主要是依靠临床评价与神经影像学方法。MRI能对SCD患者大脑结构与功能的特点进行精确评估，有助于该疾病的早期诊断与AD的二级预防理念。

01

SCD的概念及流行病学

SCD被视为AD的临床前期阶段，主要表现为患者认知中的记忆水平减退，而神经心理学评价结果却显示整体认知功能正常。这种主观认知减退但客观认知却正常的表现在老年人中很普遍。有学者认为，SCD的出现可能与焦虑、沮丧与抑郁等情感因素有关。近年来，SCD这一表现逐渐引起学术界的关注。通过一项纵向跟踪研究显示，每年将近7%的SCD会发展为轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI），而大约有2.3%的SCD会进展到AD。

上述研究表明SCD可能为MCI的临床前期阶段。同样越来越多的研究人员提出AD的发病符合SCD-MCI-AD病情进展过程。因此，探索SCD患者的大脑神经网络改变将有助于理解AD临床前期发病机理的改变有着重大价值。由于样本量少、纳入和排除标准不统一以及量表多样化等原因，导致国际上对SCD的流行病调研结果不一致。

关于SCD流行病学的报道最早见于1995年，Tobiansky等发现老年人中SCD的患病率为25%。Westtoby等采用随机抽样调查403例老年人，发现50岁以上人群认知主诉的患病率为46.5%，其中26.6%的患者伴有与年龄相关的认知功能减退。Waldorff等通过调查758例65岁以上没有居住在养老院的居民，发现其中24%的老年人伴有SCD主诉。Mewton等通过对大约2000名澳大利亚居民进行调研，发现其中33.5%老年人存在SCD，且认知水平减退的比例高达32.1%。

Luck等运用大范围探索发现，953名老年居民中存在SCD的比例竟高达12.3%。邓兰兰等通过随机抽样的手段对重庆市伴有SCD居民的认知情况进行分析，从“视空间与执行力”、“语言水平”以及“延迟记忆”3个认知领域来判定认知功能受损的程度，挑选出满足SCD诊断标准的老年人262名，发现其中54.2%SCD患者伴有认知水平障碍。

Yang等针对重庆多个社区老年人的认知调研，发现733例老年人中495例（67.5%）患有SCD。SCD作为AD临床前期阶段，有较高的向MCI或AD转化的风险。Mitchell等经过4年的随访研究发现，14.1%的SCD会进展成AD，而26.6%的SCD会演变为MCI。在老年居民中，伴有SCD的老年人进展成AD的可能性是不伴有SCD的老年人的2倍，但正常老年人的年转化率仅为1%。

02

SCD诊断标准

由于主观认知减退定义的不同，其诊断标准仍不明确。既往研究人员并没有对主观认知减退的诊断标准作出统一的论述，其诊断大多都是根据Reisberg等所阐述的SCD的概念性特征，随后Rodda等在Reisberg的结论上附加了SCD患者在其他方面的正常评估，则SCD并不属于MCI或AD，患者没有神经或情感性障碍，且具备正常的生活能力，神经心理学检测也正常，而自我感知记忆等认知水平逐渐减退，并已造成生活困扰等。然后，研究者们基于自身对主观认知减退的理解，总结出主观认知减退的诊断标准。

2014年，Jessen等不仅将名称统一为SCD，并在此基础上进一步提出了SCD的具体特征，包括：

此外，具备以下3个条件会增加SCD的特异性：

由此，这个诊断标准证实了可能存在AD的临床前期阶段，并系统论述了将SCD视作AD前期阶段的生物标记物相关性研究，为了提高对SCD的认识，便于临床医师达到尽早了解AD的前期阶段，为AD的早干预与在造成不可逆损伤前争分夺秒。随后，SCD-I工作小组对近些年针对主观认知障碍的诊断标准作出了统一：

时至今日，医学界对主观认知减退的诊断标准仍存在争议，主观认知减退的诊断方法也不一致，使用的问卷形式多种多样。但是，这种方法还有一些问题。例如，问卷中的主题主要还是涉及患者的记忆。这相当于将主观认知减退局限在记忆力的降低，这就有可能将对进展成非典型AD的患者漏诊。

有文献报道，与正常老年人相比，SCD患者的注意力和决策力均较差，因此单方面就认知中的记忆水平来诊断或许比较片面。近年来，随着社会的繁荣和科技的兴盛，学术界更多人开始采用神经成像技术来检测SCD患者大脑中是否存在与普通人有差异的结构与功能的改变。又或是否有类似于MCI或AD患者的检测脑改变的功能，这有希望作为未来的诊断方法之一。

为了更清晰地理解老人在日常生活中认知下降的主观体验有哪些表现，Buckley等通过检索PubMed、WebofScience、GoogleScholar三个数据库，并对涉及认知下降主观体验的58篇同行评议的文章进行回顾，归纳了SCD的8个特点：

这些特征的归纳从一定程度地上补充了SCD的临床早期表现，为今后SCD问卷维度的制定和SCD患者的临床病情观察提供了更多的参考。

孙宇等基于现有的研宄结果总结出SCD的以下特点：

03

SCD神经影像学预测

AD被视为痴呆最常见的类型，是一种涉及认知功能、行为改变的退行性疾病。由SCD至MCI，再到AD，均存在大脑结构和功能的异常变化。

由于AD目前仍无法被完全治愈，因而更多的学者将注意力集中到AD的临床前期阶段，尤其是对SCD的报道。目前，关于SCD脑结构与功能MRI的报道日益增多。故探索SCD患者大脑结构与功能的改变对临床上理解AD临床前期致病机理有着关键的价值。

3.1结构性磁共振成像（sMRI）

如今，sMRI逐渐运用到SCD的探索中，其主要是通过测量患者大脑皮层的大小与厚度来体现大脑结构的改变。Ridha等研究显示AD患者皮层的萎缩程度与认知下降的进展程度息息相关。Saykin等认为，与正常老年人相比，SCD患者不单表现为内侧颞叶和额叶的萎缩，且其萎缩程度与患者所表达的认知水平减退程度存在很大的相关性。

换言之，在SCD期间，皮质的萎缩程度与认知下降的发展之间已具有一定的相关性。目前已有研究证实，SCD患者嗅皮质、海马、内侧颞叶和楔前皮质的体积或厚度均低于正常对照组。可见SCD患者不仅存在额叶的萎缩，内侧颞叶和楔前皮质的体积或厚度也在减少。同时其他脑区也或许具有不同水平的萎缩。Meiberth等采用sMRI检测了41例SCD患者的皮层厚度，研究显示SCD患者的左内嗅皮层厚度减低。

综上研究表明，SCD有很大可能性为MCI和AD的临床前期阶段。sMRI能完整地反映大脑萎缩程度和脑室扩大等结构改变。据报道，海马的实际体积和活体神经影像学密切相关。结果表明海马体积与AD转换率呈负相关。

Muller等通过观察大量的具有SCD的研究对象在进行sMRI检查时发现，左侧内嗅皮质的萎缩能够预测SCD损伤。关于sMRI测量的皮层萎缩程度进行研究，发现sMRI不仅能监测SCD患者的病程发展，还能对新治疗手段的疗效进行评估。

3.2功能性磁共振成像（fMRI）

fMRI技术也慢慢运用于SCD的探索中，致力于发现SCD脑功能的变化。情景记忆障碍被视为AD的独特表征，所以目前任务态MRI文献主要集中在情景记忆时脑活动的改变。Rami等在观察临床前AD患者视觉记忆编码任务的fMRI扫描后，发现与普通老人相比，记忆编码过程中前楔前叶与扣带回后部的活动度异常升高，这种脑变化被解释为对保证认知水平正常的补偿机制。

Erk等将海马体作为一个感兴趣的区域。研究包括三个任务：情境记忆编码、记忆和重新识别。结果表明，在进行记忆任务中，SCD患者的海马活动减少，而背侧前额叶皮质活动增加。编码组和再识别组之间无显著性差异，两组在工作记忆上无显著性差异。虽然上述结论大同小异，但都揭示了SCD患者脑内存在补偿机制。

除此之外，通过情景记忆任务的fMRI，SCD患者出现内侧前额叶皮质活动度升高。而Rodda等亦通过分散注意力任务的fMRI研究，发现SCD患者在两侧丘脑、左侧海马、尾状核与扣带回后部的活动度均升高，丘脑与执行力及注意力有关，其活动度升高或许也是一种代偿反应，海马与海马旁回的活动和记忆力有关，表明情景记忆和额-顶-扣带回-丘脑这一掌控注意力的调节系统的活动强度密切相关。

采用静息态fMRI（rs-fMRI）手段进行分析，发现SCD患者的默认网络与视觉网络功能连接度（FC）会增加。在SCD患者中，后压皮质与内前额叶皮质、扣带回前部皮质之间的FC降低，并且其降低程度与其记忆水平息息相关。此外，在全脑功能分析中，SCD患者表现为两侧顶叶、右枕叶和下枕叶回以及右小脑后叶的低频幅度会增大。

Wang等将SCD、MCI以及正常老年人的静息脑活动进行分析，结果显示SCD组默认模式网络（DMN）和右海马的FC高于MCI，但却低于正常老年人，表明SCD患者以上脑区神经活动的一致性或许已受到损伤。随着研究的发展，一些学者提出，在大规模的功能网络中，AD可能异常，而非单个脑区域。

Li等基于MCI与AD的任务状态fMRI相关文献进行了系统性回顾，结果显示与正常老年人相比，MCI与AD患者脑激活降低的网络分布具有差异性，而激活增加的脑网络主要包括额叶-顶叶网络、腹侧注意网络、DMN和躯体运动网络。这些结果表明，MCI与AD在完成认知任务时的补偿机制是大同小异的。但这些异常的大脑网络是否发生在SCD期间仍不明确。fMRI作为一种对人体无害的脑功能检测技术，能以高时间分辨率实时显示大脑特定部位的功能活动，使得人们能够更客观、更精确地了解大脑的活动变化，因此在现代科学尤其是神经科学领域得到了广泛的应用，并取得了众多突破性的进展。与其他影像技术相比，fMRI的应用可以更敏感地检测早期神经退行性疾病，因而可能在SCD早期诊断有重要的临床价值。

04

问题与展望

SCD为正常老化与AD的一个中间阶段，对其深入地认识和研究将对痴呆的防治起到非常积极的作用。伴随活体成像技术的不断进步，MRI已成为临床诊断SCD的重要辅助方法，在评价SCD向AD转化过程中的大脑结构和功能特征，以及对疾病预后及早期干预的预测等方面的价值已逐渐被认识，在SCD的临床诊断和治疗监测中发挥着巨大作用。

然而，目前SCD的认识还存在许多问题，如SCD概念、诊断标准及研究手段的不统一，在不同的诊断标准和评估工具中定义的认知功能障碍的范围和严重程度具有较大的差异性；缺乏大样本长时间的随访对照研究，以及治疗学研究的落后等等。因而，需尽快实现早发现、早诊断以及早治疗的“三早”目标，有助于减慢AD病程的发展，提高患者的生活质量。运用神经影像学的检测，对明确SCD诊断起着至关重要的作用，希望更多研究以此为基石，进一步阐述SCD对AD的诊断和预测病程转归的重要价值。

来源：陈娅,韦懿宸,段高雄,梁玲艳,邓德茂.主观认知下降的临床及神经影像学进展[J].临床放射学杂志,2020,39(05):1028-1031.