延髓的解剖

延髓(medujla oblongata)或末脑(myelencephalon)是脑干最尾端的部分（图1），以及从脑桥的下缘恰到第一脊种经根穿出处点的上端。延髓与脊髓的连接是在枕大孔的水平。在延髓中部水平的横切面解剖在图2中说明。

在延髓的神经核有舌咽神经核（CNⅨ），迷走神经核（CNⅩ），脊髓副神经核（CNⅪ）及舌下神经核( CNⅫ)，舌下神经核（第Ⅻ对脑神经）是位于中央管的腹外侧部附近，在一个称为舌下神经三角( hypoglossal  Lrigone)的隆突下面舌下神经的神经根经腹侧并从锥体( pyramids)与橄榄体(olive)[橄榄隆凸(inferior olivarVprominence)]之间的前外侧沟穿出延髓。疑核(nucleus ambiguus)（第Ⅸ、X对脑神经以及延髓的第Ⅺ对脑神经）是位于延髓网状结构内三叉神经核脊束( nucleus dnd spinal tract of the trige:ninal nervP)（第V、Ⅶ、Ⅸ和X对脑神经）的腹内侧迷走神经背运动核( dorsal motor nucleus of the vagus)（第X对脑神经）位于舌下神经核的背外侧，并发出纤维加入迷走神经和脊髓副神经的运动根。

孤束核与束( nucleusand tractus solitarius)（第Ⅶ、Ⅸ和X对脑神经）位于迷走神经背运动核的腹外侧，而内侧的和脊髓的前庭神经核以及背侧与腹侧的耳蜗神经核( dorsal and ventral cochlear nuclei)（第Ⅷ对脑神经）是位于小脑下脚( inferior cerehellar  prduncle)[绳状体(restiformbody)]的背侧与腹侧缘。下橄榄核(inferior olivarynuCleus)位于橄榄体内。

薄束核( nucleus  grarilis)与楔束核(nucleus cuneatus)值于延髓背侧的后索，并发出纤维[内侧弓状纤维( intemal arcuate fihers)]在丘系交叉处交叉（大的感觉交叉）：然后这些纤维走行于锥体( pyramids)背内侧的内侧丘系（medial lemniscus）。三叉神经脊束核(nu(-leus of thtl spinal trat-t f'f the trigeminal nerve)[尾侧部（pars cau(lalis)]位于内侧弓状纤维的外侧并向尾端下行至颈髓C3水平，而三叉神经脊束( spinal Lract of the Lrigeminal nerve)位于该核的外侧j锥体位于延髓的前部（腹侧），并包含下行性皮质脊髓束纤维，到脊髓的皮质脊髓侧束与皮质脊髓前束。锥体也含有下行的皮质延髓束纤维。

在延髓的尾端，锥体中接近75%~90%的皮质脊髓束纤维在腹侧中线交叉[锥体交叉( decussaUon of the pyramids)或大的运动交叉]至对侧形成皮质脊髓侧束。其余的皮质脊髓束在同侧下行形成皮质脊髓前束。皮质脊髓束纤维在锥体内有一种躯体特定区的构成，支配下肢的纤维位于上肢纤维的外侧。内侧纵束（medial longitudinal fasciculus）位于延髓的背内侧。其他的延髓传导束包括脊髓小脑腹侧束和背侧束、网状脊髓内侧束和外侧柬、前庭脊髓内侧束和外侧束、红核脊髓束、脊髓丘脑束，以及下行的交感神经通路。

延髓的血液供应

脑于大的区域性动脉有以下的三种类型分支：

1．旁正中动脉( paramedian  artery)，穿入脑干的腹侧面并供应中线结构。

2．短旋动脉（short circumfereniial arterY），它向外侧穿过脑干并穿透其腹外侧和外侧表面。

3．长旋动脉( long  circumferential  anerv)，它环绕脑干走行并供应其后部结构和小脑。

延髓从脊髓前动脉和脊髓后动脉、小脑后下动脉以及椎动脉的分支接受其血液供应：供应延髓的血液可被再分为两组：延髓旁正中支和延髓外侧支。

旁正中延髓支

延髓旁正中部（舌下神经核及发出的神经纤维、内侧纵束、内侧丘系、锥体及下橄榄核的内侧部）是由椎动脉( vertebral  artery)供血：在较下位的延髓水平，脊髓前动脉( anterior spinal arlery)也供应旁正中区。

延髓的外侧部是由颅内的椎动脉(vertebral arterv)[第四段(fourth segment)]或小脑后下动脉( posterior inferior cerebellar arterv，PICA)供血。偶有基底动脉或小脑前下动脉也参与供血。

延髓综合征

德热里纳延髓前部综合征(Dejerine anterior bulhar svndrome)经常是由椎动脉、脊髓前动脉或基底动脉下段的动脉粥样硬化性闭塞所致。椎基底动脉的夹层、椎基底动脉系统的延长扩张症( dolichoectasia)、栓塞、固有分支穿通动脉病，以及脑膜血管梅毒是延髓内侧梗死不太常见的原因。脊髓前动脉供应延髓的旁正中区，该区包括同侧的锥体、内侧丘系以及舌下神经和核（图3）。因此，其闭塞导致以下的体征：

延髓内侧综合征( medial  medullary  syndrome)可以出现于双侧。导致弛缓性四肢瘫（而面部幸免），双侧舌的下运动神经元病变，累及所有四肢的完全性位置觉与震动觉缺失以及呼吸衰竭，或者急性起病的三肢轻瘫( triparesis（表现双下肢与对侧的上肢受累），提示不同肢体的下行束可能的纤维分离( fiber segregation) 。局限于延髓尾端被盖的病变，双侧舌下神经核在一个小的延髓梗死时曾被孤立地受累。

的已交叉的纤维以及到下肢的未交叉的纤维所致）。

除了不完全性综合征（如表现为纯运动性轻偏瘫的延髓内侧综合征，或者不伴舌瘫的延髓内侧综合征），还可能见到其他不常见的神经系统表现，包括对侧的咽缩肌麻痹和对侧的舌肌瘫痪。

延髓外侧( Wallenberg)综合征

延髓外侧综合征(lateral medullary syndrorme)是最常继发于颅内的椎动脉或小脑后下动脉闭塞。在130例连续的纯延髓外侧梗死的患者中推测的发病机制包括大血管疾病占50%，动脉夹层占15%，小血管疾病占13%，以及心源性栓塞占5%。椎动脉的自发性夹层是一种常见的病因。夹层在延髓的尾端病变较常见。此综合征也曾在以下的情况描述过，如可卡因滥用、延髓肿瘤（通常为转移瘤）、脓肿、脱髓鞘疾病、放射性坏死、血肿（继发于血管畸形破裂）、颈部手法治疗、创伤、椎动脉的枪击伤，以及在一例以前未诊断的ChiariI型畸形患者应用器械行后路脊柱融合术。由于损伤延髓外侧的楔形区和小脑下部所致的特征性临床表现包括以下的体征：

位于延髓嘴端的外侧病变与较严重的吞咽困难、声音嘶哑以及出现面部轻瘫有关，而位于延髓外侧面的较尾端病变与较明显的眩晕、眼球震颤及步态共济失调有关。不论延髓外侧的病变部位如何，恶心、呕吐和Homer综合征都是常见的；病变向腹内侧扩展引起病变对侧的面部感觉改变。运动系统（锥体）、舌的运动，以及振动觉与位置觉在延髓外侧病变时通常不受累，因为相应的解剖结构都位于延髓的内侧。

Homer综合征的三主征、同侧的共济失调及对侧的痛觉减退在临床上可认定是延髓外侧梗死的患者。小脑梗死仅很少伴发延髓外侧综合征，提示小脑后下动脉大部分供血区是幸免的，尽管高发病率的椎动脉闭塞是这一综合征的原因。

头痛，特别是位于后上部颈区的一侧性头痛在延髓外侧综合征时是相对常见的，尤其当此综合征是由于颈部的椎动脉夹层所致时。这种类型的头痛应与罕见的发作性眶后的偏头样发作( hemi-cranial-like attacks)区别，后者曾被报道发生于累及延髓背侧和在C1水平的高颈髓的卒中后。

延髓外侧综合征的感觉缺失通常影响同侧的面部与对侧的下肢、上肢及躯干。然而，某些脑干外侧病变的患者发生一种累及同侧面部与对侧足的感觉缺失，足部的感觉缺失向上扩展终止于感觉平面。这些交叉型( crossed  pattern)感觉缺失的患者具有外侧延髓与脑桥更偏外的病变，表现下肢与下部躯干受累，是由于选择性部分破坏躯体定位分布的脊髓丘脑侧束（位于脑干最外侧）的骶部和腰部传入纤维，而较内侧的胸部和颈部纤维未受累。有些患者也曾被描述面部、上肢与躯干的一种持续性偏身感觉缺失，并在一个感觉平面划分下界。

这些患者被认为是有感觉缺失对侧的中间外侧的延髓和脑桥病变，它累及脊髓丘脑侧束的内侧颈髓和胸髓的传入纤维（即外侧的骶髓和腰髓的传入纤维来受累），以及腹侧的三叉丘脑束（导致对侧的面部感觉缺失），但三叉神经脊束核和脊束未受累。在累及脑桥延髓沟的梗死的罕见病例，感觉症状选择性累及对侧的上肢与颈下部，导致痛温觉缺失，并强化了脊髓丘脑束在其延髓行程中的躯体定位排列的概念。

Wallenberg综合征的罕见表现包括以下几点：