程忻教授

复旦大学附属华山医院

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目前我国指南推荐的静脉溶栓时间窗仍是4.5小时，但是国际上已经针对醒后卒中患者把时间窗稍微延长了。

如果患者前一天晚上入睡时无不适，第二天晨起时出现症状，在发现症状3小时内到达医院并且行磁共振成像检查后结果显示扩散加权成像（DWI）和液体反转恢复序列（FLAIR）不匹配，这种情况下可以考虑静脉溶栓。

《新英格兰医学杂志》发布的EXTEND 研究将时间窗从发病4.5小时扩大到了9小时，或者是醒后9小时。前面提及的DWI-FLAIR不匹配中的醒后是指从发现症状时间开始计算3小时内完成核磁共振检查。而EXTEND 研究的醒后需要一种计算方法。例如患者晚上12点入睡时没有症状，早上6点醒来发现症状，那么中点时间是3点，从3点开始计算9小时就是中午12点。如果患者能够在12点之前到达医院并完成CT检查，且CT灌注成像上有不匹配的情况，如患者梗死核心小于70 ml，但缺血半暗带在10 ml以上，低灌注区域与梗死核心的比值大于1.2，那么可以考虑进行超时间窗静脉溶栓。

EXTEND 研究是在美国2019版指南更新后才发表的，所以此研究并未影响美国指南。但是，该研究为溶栓时间窗延长到9小时提供了循证学证据。

面对起病时间不明确的梗死患者，一般需要按照最后患者正常的时间计算，很多患者是超时间窗的。如果患者症状较轻，可以参考多模影像的结果考虑患者是否需要溶栓。症状轻的患者，即便不溶栓预后也比较好，但是也可能会有症状加重的情况，尤其是大血管闭塞患者。所以，条件允许时建议行多模影像检查，在灌注的指导下进行超时间窗干预，进行溶栓或者血管内治疗。

分享一例我们在医院急诊遇到的醒后卒中患者的表现。患者入睡前无症状，早上6点起床后家属表示患者反应稍慢，但是无肢体活动不利。在骑车上班的路上，患者自觉不能控制自行车，联系家属后送到急诊。患者入院后，查体能正确对答，时间空间定位正常，无肢体活动障碍，提示患者可能为右侧半球症状。于急诊行头颈部CT血管成像（CTA）和CT灌注成像（CTP）后发现患者右侧半球有大面积低灌注区域，梗死核心较小，缺血半暗带面积较大，同时观察到患者右侧大脑中动脉M1段闭塞。与家属沟通病情后家属拒绝行血管内治疗。随后24小时内，患者症状逐渐加重，出现肢体活动障碍至左侧肢体完全瘫痪。

因此，临床上要时刻注意，轻症卒中可能不加重，但也可能加重。此时需要影像学或者其他客观证据支持临床医生做决策。非常建议有条件的卒中中心与放射科合作，建立多模式影像评估的模式。

复旦大学附属华山医院从2011年开始多模式影像评估模式，从为发病6小时内的患者做CTP和头颈CTA，到目前所有24小时内发病的患者都做，可以在更早的阶段预测患者病情是否加重，帮助选择治疗策略，以及有的放矢地与家属谈话。

总之，轻症卒中起病时间不明确的患者，建议在影像指导下做进一步评估。