1月5日，武汉市卫健委发布公告指出，截至2020年1月5日8时，共发现符合不明原因病毒性肺炎诊断患者59例，其中重症7例。病例临床表现主要为发热，少数患者呼吸困难，胸片呈双肺浸润性病灶。目前所有病例均在武汉市医疗机构接受隔离治疗，无死亡病例。在59例患者中，病例最早发病时间为2019年12月12日，最晚发病时间为12月29日。已追踪到163名密切接触者并行医学观察，密切接触者的追踪工作仍在进行中。流行病学调查显示，部分病例为武汉市华南海鲜城经营户。初步调查表明，未发现明显人传人证据，未发现医务人员感染。病原鉴定和病因溯源工作正在进行中，已排除流感、禽流感、腺病毒、传染性非典型肺炎（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）等呼吸道病原。

公告进一步指出，随着搜索范围的扩大，对现有病例的回顾性调查的进一步深入，对纳入监测病例排查的持续开展，不明原因肺炎病例数还将继续增加。

那么，什么样的肺炎能够被称为不明原因肺炎？哪些患者易进展为重症？本次不明原因肺炎究竟是什么原因引起的？如何进行病原学鉴定和病原体溯源？如何避免其传播？医护人员和公众应如何防护？带着这些问题，《中国医学论坛报》记者采访了解放军总医院呼吸科刘又宁教授。

刘又宁教授

刘又宁教授谈到，不明原因肺炎是指同时具备以下4条且不能作出明确诊断的肺炎病例：① 发热（≥38℃）；② 具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征的影像学特征；③ 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；④ 经抗生素规范治疗3至5天，病情无明显改善。

对于此次不明原因病毒性肺炎，一定要采取实事求是、科学的态度应对。

在病原方面，引起病毒性肺炎的病毒以流感病毒为常见，其他包括副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒等。从发病地点、特征来说，虽然已排除SARS和MERS两种冠状病毒，但不能完全排除冠状病毒这一大类病毒。同为冠状病毒的SARS和MERS都与动物存在一定关联，本次部分病例为武汉市华南海鲜城经营户，据悉，该海鲜城除经营各种海鲜外，还经营部分野生动物。当然，不同冠状病毒传染性不同，致病能力和病情严重程度也不同。

病原学检查主要包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原及核酸检测等。要注意并非分离出某种微生物就认定其为致病原，一定要慎重。尤其如果是一种新的病原微生物，要确定其为致病原一定要有确凿的证据。因此，病原鉴定可能需要较长时间。特别是要避免在尚未培养出完整病原体，仅通过核酸方法检出某种微生物片段，就急于明确其为致病微生物。一方面，患者的临床表现要符合这种病原感染的特征，另一方面，相对于细菌而言，病毒可选择治疗的药物较少，如果有适合的药物，可以考虑进行试验性治疗，如果试验性治疗有效，可以反证其为病原体。

在诊治流程方面，临床医生在接诊肺炎患者时，并不能马上明确其为细菌性还是病毒性肺炎，即使确定是细菌感染，不同细菌感染应用的药物也不同。因此，对于肺炎患者，临床医生首先要通过各种手段尽快明确致病原。当然，很多社区获得性肺炎最终并不能找到致病原，或者有部分肺炎致病原是在患者治愈后通过回顾性诊断确定的，例如，支原体、衣原体、军团菌感染后会生成血清抗体，但抗体升高通常需要2周左右时间，一般而言2周之内患者已经治愈，因此，往往在患者出院后才能明确是哪种病原微生物感染。在这种情况下，临床医生会根据既往经验和权威指南来进行经验性治疗。需要指出的是，不同国家常见的病原体种类、耐药性等均存在差异，因此不同国家的指南也不尽相同。就我国而言，无论是社区获得性肺炎还是医院相关肺炎的指南，都是基于大规模流行病学调查结果而制定的，我国肺炎患者的经验性治疗也基本上是参照这些指南来进行的。 

在病情进展方面，病毒性肺炎是否进展为重症，与病毒的毒力、宿主的抵抗力和反应程度密切相关，其中，病毒的致病性可能是更重要的因素。

例如，感染禽流感病毒患者病情通常较重，病死率可达到1/3甚至1/2；MERS患者病情通常也较为危重。流感病毒感染则差异较大，大部分流感病毒只引起上呼吸道感染症状，并不引起肺炎。流感合并肺炎通常发生在病程末期，且通常合并的是细菌性肺炎，多发生于病程较长、体弱、高龄等存在危险因素的患者。近年来有一些流感病例从病程初期就表现为肺炎，病情较普通流感患者严重，可进展为呼吸衰竭，这种情况通常与病毒毒力有关。鼻病毒、柯萨奇病毒等也能引起肺炎，但除个别病例外，病情一般不重。腺病毒感染差异很大，当引起心肌炎时病情危重，但通常情况下病情不重。SARS也是一种可以引起肺炎的呼吸道病毒，事实上，SARS感染本身病死率并不是非常高，及时治疗处理得当的患者病死率在5%或以下。

就宿主抵抗力和反应程度而言，并非所有年老体弱的患者都容易发展为重症肺炎，以甲型流感为例，体重高的患者和妊娠女性患者病情更重。如果机体对病毒反应过度，也可以表现为重症肺炎。在临床上，医生很难预测某一例患者是重症还是轻症，但可以根据感染的病毒，大概推测发生重症的几率有多少。

同时，刘教授强调，重症肺炎有相应诊断标准，包括是否存在呼吸衰竭、全身多脏器受累，氧合情况，是否存在休克等，是一个相对的概念。在重症和轻症中间并非泾渭分明。 从目前获得的间接消息来看，本次武汉不明原因肺炎患者病情较禽流感或MERS为轻，传染性没有SARS强。

在治疗方面，对于病毒特别是新的病毒缺少针对性有效药物。即使是流感病毒，尽管有神经氨酸酶抑制剂、金刚烷胺等药物，但数量非常有限，且存在耐药性。需要注意的是，现有药物多针对上呼吸道感染，在适应证中并未提及肺炎。当然，在感染早期大量使用会有一定效果，但通过减少病毒载量能否降低流感病毒肺炎病死率尚无明确证据。目前，世界卫生组织已将神经氨酸酶抑制剂降为流感辅助用药。因此，对于病毒性肺炎，治疗应以对症、支持治疗为主，不能滥用药物，尤其是激素应用要慎重。大样本回顾性分析显示，对于甲型流感患者，大剂量应用激素组死亡率升高；小剂量应用激素组与未用激素组死亡率无明显差异。但是，从个人经验来看，对于病毒性肺炎已经出现肺损伤、呼吸衰竭、肺水肿的患者，激素治疗是有效的。SARS时期的经验表明，对于仅发热的患者激素并不能改善其预后，且增加不良反应风险；而对于存在呼吸衰竭的患者，适当剂量的激素治疗是有效的，甚至对于有些患者能够产生立竿见影的效果，但这种现象可能仅见于SARS。

在预防其传播方面，对于新病原，首先要明确是否存在人传人，通过什么途径传播，以及在感染哪个时期传播等问题。以禽流感为例，虽然病情重，病死率高，但基本上不存在人传人，传染源也很清楚，就好控制。本次感染尚无明显人传人证据，亦未发现医务人员感染，但由于致病原和传播途径尚未明确，仍应提高警惕，必要时采取适当限流、隔离措施。刘教授强调，对于不明原因感染，宁可小题大做，不能放松警惕。应该尽早把详细情况公布给大众。如果有明确人传人证据，那么采取多么严格的措施都不过分。一定要把传染控制在早期。

对于公众而言，一方面不要恐慌，另一方面认真对待，做好个人防护措施。冬春季呼吸道传染病发病增多，提倡在人多的地方戴口罩尤其是N95口罩，此外，开窗通风、适量运动、禁烟酒、避免疲劳等预防措施均有助于预防呼吸道传染病。

（李妍整理）