首先介绍一下患者情况（由许医师记录）

患者何XX，女，71岁，因“心悸3年，加重2月，再发1月”于2022年1月9日入院。

现病史：患者3年前开始无明显诱因间断出现心悸，每次持续约2分钟，当时未予重视。2个月前患者自觉心悸加重，伴有头晕、活动后的气促，无须休息即可自行缓解，查心电图提示：频发室性早搏（呈二、三联律，部分伴房室逆转），诊断频发室性早搏，予“达格列净、阿司匹林、瑞舒伐他汀、美托洛尔缓释片”等药物治疗后好转出院。1个月前再发心悸，现为进一步治疗，拟“频发室性早搏”收入我科。

既往史：有糖尿病病史1年，未规律服药及监测血糖。

辅助检查：

2021-11-04于外院检查

[心电图]：窦性心律，频发室性早搏。

[24小时Holter]：窦性心律，频发室性早搏（有31047个，其中单发室早31042个）。

[冠脉CTA]：提示冠状动脉粥样硬化，未见左右主干明显狭窄。

[心电图]窦性心律，频发室性早搏，左心房负荷重，肺型P波。

[24小时Holter]窦性心律，偶发房性早搏，频发室性早搏（室性异位搏动总27307（32.1%），二联律/三联律为：8862/15527，单个/插入性室早2810/5）。

好啦，既往病史、入院查体结束以后，我们来看看陈爱兰主任如何通过报告+经验得出临床诊断，继而引导并教育学生们一同细致观察与思考的。

陈爱兰主任医师：针对病史汇报，该患者的核心主诉及发病特点是什么？

詹医师：主诉：心悸3年，加重2月，再发1月；发病特点：老年女性，有频发室早。

陈爱兰主任医师：患者有频发的室性早搏，结合入院的ECG，请说出室性早搏的特点。

梁医师：室性早搏中不能看见P波，有宽大畸形的QRS波，时程大于0.12s，T波方向与QRS波主波方向相反，并且其后有完全的代偿间歇。

陈爱兰主任医师：患者心电图胸前导联的表现基本与窦性心律一致（P波与QRS波方向一样），但是只有肢体导联中aVL的表现与之相反，请大家思考这种波形是怎么来源的？在回答之前，请复述一下室早的诊断标准。

陆医师：室早表现为在正常的窦性心律后会出现一个宽大畸形的QRS波，其主波方向与T波方向相反，并且其后会出现一个完全的代偿间歇。

陈爱兰主任医师：请大家记住室早的诊断标准，那么在正常的心脏电传导系统中（电路系统）：窦房结→结间束-房室结→希氏束→左右束支。可以看出（心脏模型），整个右心室流出道位于右室偏高的心底部，起源于该部位的室早的心室除极传导时，心室除极的总方向指向下，指向右。体表心电图aVL与aVR导联的电极位于心脏上方，当右心室流出道的室早除极时，其向下、向右的除极向量将背向aVL与aVR导联的电极，故在这两个导联将形成负向波为主的QRS波。而右心室流出道的解剖位置更靠近室间隔，这使aVL导联的QRS以负向波为主的特征更加明显。但是患者ECG中aVL的QRS却是正向波，说明在心脏特定的部位存在那么一束心肌激动而引起相应的这种表现，也就是我们今天要引出的特发性室早。请主管医师继续汇报病史。

许医师：患者入院后完善的24小时Holter提示：窦性心律，偶发房性早搏，频发室性早搏。其中室性异位搏动总数27307（32.1%），二联律/三联律为：8862/15527，单个/插入性室早2810/5。之后于2022-01-12行Ensite指引下的频发室性早搏心脏射频消融术后，复查24小时Holter提示：窦性心律，偶发房早，偶发室早（室性异位搏动总数只有2个）。

复查心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，肺型P波。

陈爱兰主任医师：患者术前查心电图未见完全性右束支传导阻滞，但是术后却出现，这是什么原因呢？那么在回答之前，请说说右束支传导阻滞是怎么诊断的。

肖医师：右束支传导阻滞在ECG中可以看到V1、V2导联的QRS波呈rsR′、R′波顿挫（类似M型改变），V₅、V₆导联qRS，S波显著宽大，T波与QRS主波方向相反。

陈爱兰主任医师：没错！临床中左右束支传导阻滞我们也要学会辨别，那么在左束支传导阻滞中呢，相应的可以看见V₅、V₆导联R波宽大，顶部有切迹或顿挫（类似M型改变），其前方无q波。右胸V₁、V₂导联呈宽阔的QS波或rS波形，V₅、V₆导联T波与QRS主波方向相反。下面请主管医师继续汇报。

许医师：那么在经射频消融术治疗后，患者诉心悸、气促的症状得到了明显的改善，表现为再无心悸、气促，心律变为规整，患者整体的精神状态、胃纳、睡眠都得到了极大的好转，结合患者的术后24小时Holter及床边心电图结果，可见射频消融术治疗该患者的频发室性早搏效果极佳。汇报完毕。

陈爱兰主任医师：主管医师汇报完毕，大家要对患者的病例特点学会做一个大概的总结，那么前面我们分析了患者的心电图，现在谁能分析一下患者在我院的心脏彩超结果。

陈医师：我院的心彩超提示EF值有66%，心功能是好的，且通过各测量内径可见患者的心室心房均未见明显的扩大，各瓣膜也未见钙化增厚。

陈爱兰主任医师：不错，那么针对该患者，结合上述分析的资料，患者外院EF值只有32%，且有明确的瓣膜反流，大家首先想到什么问题？

许医师：EF值只有32%，且有二、三尖瓣的反流，又是老年女性，首先应想到心功能不全的可能。

陈爱兰主任医师：很好，那么针对心功能不全，针对该患者，应该有哪几种病因导致这种可能呢？

陈医师：心脏瓣膜病、冠心病。

李医师：糖尿病、心肌病（尤其是扩张型心肌病）、高血压。

陈爱兰主任医师：大家都说到了心内科常见的多种疾病所致心衰的可能性，那么针对该患者的心电图表现，大家有没有发现一个明显的特点？

全体医师：患者ECG有频发的室性早搏！

陈爱兰主任医师：那么结合大家所说的这几类疾病，哪一类疾病最常导致频发性室性早搏的发生？

詹医师：扩张型心肌病以及冠心病。

陈爱兰主任医师：没错！扩张型心肌病可发生各种快速或缓慢型心律失常，甚至为本病首发临床表现，且有心室收缩功能的减退。而且冠心病也是导致频发性室早排名第一的病因。

那么针对该患者，患者外院已经做了冠心病的筛查，未见冠脉的明确病变，第一基本可以排除冠心病；第二，患者外院及我院做的心脏彩超均未见瓣膜的钙化增厚，仅仅有轻度的瓣膜反流，所以目前也不考虑老年性退行性心脏瓣膜病的可能；第三，患者入院后监测的血压值均在正常范围，既往也否认高血压病史，也排除；第四，患者有糖尿病病史1年，虽未规律监测血糖，但入院查的糖化血红蛋白为6.3%，且患者心悸的症状从3年前开始就出现，从时间点上看，也可排除糖尿病性心肌病导致患者心功能下降的可能。那么第五点，针对扩张型心肌病，它是一个排除性诊断，表现为充血性的心力衰竭，而她在外院的治疗方案是抗心衰以及针对扩张型心肌病的治疗用药，但是患者经过治疗后症状不改善，并且ECG的室性早搏没有减少。那么针对这种情况，我们对扩张型心肌病的可能性应暂时保持是一个疑似诊断。针对该患者的频发室早，到底是扩张型心肌病带来的呢，还是由于心律失常性心肌病所导致的？患者所存在的频发室早是病因还是结果。如果是结果，那么我们往前面治疗，势必患者的症状就会得到改善；如果治疗效果不佳，那么这个频发室早是不是就是导致患者EF值下降、瓣膜反流的原因。而这种室早在排除了其他疾病之后就是我们所说的——特发性室早。

周医师：主任，请问什么是特发性室早？

陈爱兰主任医师：这个问题问得好，何为特发性室早？是指正常情况下，心脏流出道和传导束的位置是没有心肌组织的，但是有部分人在出生后的生长发育过程中，有一束心肌没有退化完全，而在成长成年的某个特定环境下诱发了室早的发作。那么回到这个患者的ECG中来看，为什么她的aVL导联P波与QRS波的方向是相反的，而其他导联都是方向一致呢？归根结底就是因为她的早搏起源的位置与众不同——来自房室结下方的希氏束。因此希氏束处激动的时候也会按照心脏传导路径往下传，因此出现了上述的表现。那么为什么患者术后却出现了术前不存在的完全性右束支传导阻滞呢？

陆医师：可能是射频消融术的过程中损伤了右束支。

陈爱兰主任医师：没错，但是因为希氏束距离房室结太近，如果直接消融希氏束，可能会引起房室结损伤而出现Ⅲ度房室传导阻滞。最后选择在希氏束和右束支附近的位置消融，消除了室早，但因为损伤了右束支出现了术后的右束支传导阻滞表现。患者术后无再发心悸及气促，因此特发性室早这种心律失常采取射频消融治疗是可以根治的。所以在治疗这类患者过程中，我们应该先明确患者的病因，再去确定后续的治疗方案。下面根据前面的分析过程，请大家总结一下这个患者的诊断思路。

吕医师：心功能不全，应该先分析患者的病因，老年性瓣膜病变？糖尿病？高血压？冠心病？扩张型心肌病？综合患者的病史及心脏彩超及冠脉造影，以及在外院一直以来的按照扩心病的治疗方案，基本排除上述疾病所导致的结果。结合患者多次ECG及Holter提示频发室性早搏，考虑心律失常导致心功能不全，因此最后采取了射频消融术根治。

【附：诊断思路流程图】

【住院医师提问及互动】

住院医师对本次教学查房的感想（收获及评价）

许医师：本次教学查房，通过结合一例频发室性早搏的患者病例，明确知道了室性早搏的心电图表现及其电生理机制，深刻理解并辨析了心律失常性心肌病与扩张性心肌病的鉴别诊断，学会了心律失常性心肌病的诊断及治疗原则。此外，指导老师陈爱兰主任医师深入浅出的教学、生动形象的讲解以及目的明确的教房查房方式，也让我明白了，病人日常的检验检查结果，我们都应该学会去分析，而不是一味地依赖直接的结果，多从中分析不同，找出异常，不懂就及时请示上级医师，这样才能积累更多的临床经验。

陆医师：通过这次的教学查房，明确了在管理病人的过程中，要学会鉴别诊断的思路流程，多方位思考引起患者不适症状存在的病因，并逐步排除，最后针对性地实施治疗方案。指导老师陈爱兰主任医师对我们循循诱导，针对临床病例并不是使用照本宣科的教学方法，而是一步一步地引导我们对疑难杂症的细心思考，让我们将书本上、课堂中，所学习到的理论知识，因地制宜，切切实实地应用在患者身上，让患者治好病，想治病，不再因为疾病而丧失对生活的憧憬。陈爱兰主任在我们心中不仅是患者的守护神，更是一位称职的、专业的人民教师！

【陈爱兰主任医师课堂总结】

在面对这种频发室早的患者，我们需要有这种传统诊治的思路，但是在传统的治疗方法下，患者情况并没有得到改变的时候，我们就应该去重新思考，才有可能去认识到可能存在的，新的，未认知的一些病因，然后进行彻底的根治，才能给患者带来最大的一个获益。正如这个何阿姨一样，现在她室早的症状已经完全没有了，心功能也改善了，症状也消失了，所以我们治病还是要治根。

来源：心血管内科陈爱兰医生