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房颤合并衰弱患者如何抗凝？

2022-08-11作者：论坛报沐雨资讯

心力衰竭心律失常非原创

作者：天津医科大学第二医院高欣怡刘彤

心房颤动（AF）是成年人最常见的心律失常，影响全球数百万人。由于心房收缩紊乱，AF患者血流淤积，导致血栓栓塞事件显著增加。衰弱是一种多系统临床综合征，其特点是生理储备减少和应激能力下降。最近调查表明，AF和衰弱的发病率随年龄的增长而增加，且常常同时发生。

合并衰弱的AF患者由于多种共病和复杂的药物使用，在临床治疗中面临困难。直接口服抗凝剂（DOACs）是非瓣膜性AF患者的一线治疗选择，包括直接凝血酶（FⅡa）抑制剂和直接Ⅹa因子（FⅩa）抑制剂，其中FⅩa抑制剂又包括达比加群、阿哌沙班、利伐沙班和伊度沙班。与华法林相比，DOACs具有治疗窗口广，快速起效，稳定和可预测的抗凝作用，以及药物相互作用有限的优势。

由于衰弱成人的代表性较差，且缺乏衰弱评估的临床试验，对于合并衰弱的AF患者的抗凝药物选择尚无共识。DOACs是否优于华法林目前尚不明确。该研究旨在评估DOACs在合并衰弱的AF患者中的有效性和安全性。

根据Cochrane干预措施系统评价手册标准在PUBMED和EMBASE中进行系统检索，检索时间截止到2022年3月。衰弱定义采用基于理赔的衰弱指数（claims-based frailty index）或基于累积赤字模型的衰弱指数（cumulative deficit model-based frailty index）。纳入4项报告有关衰弱AF患者中DOACs和华法林治疗数据的RCT或观察性研究，采用随机效应模型进行Meta分析。

4项研究共纳入835,520例患者，患者平均年龄为77.3-86.0岁。其中3项研究使用了基于理赔的衰弱指数，1项研究使用了基于累积赤字模型的衰弱指数。与华法林相比，DOACs治疗降低了卒中或系统性栓塞（HR=0.79,95%CI：0.69–0.90）、缺血性卒中（HR=0.79,95%CI：0.71–0.87）、出血性卒中（HR=0.52,95%CI：0.35–0.76）和全因死亡（HR=0.90,95%CI：0.84–0.96）的风险。在安全性结果方面，与华法林相比，DOACs与大出血（HR=0.79,95%CI：0.64–0.97）和颅内出血（HR=0.58,95%CI：0.52–0.65）风险降低显著相关，但在降低胃肠道出血风险方面无统计学差异（HR=0.97,95%CI：0.73–1.29）。

该Meta分析表明对于衰弱合并AF患者，DOACs在降低卒中或系统性栓塞、缺血性卒中、出血性卒中、全因死亡、大出血和颅内出血的风险方面具有优于华法林的有效性和安全性，但在胃肠出血方面，二者未见区别。