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程忻教授
复旦大学附属华山医院
随着临床上对微出血认识的不断提高，很多医生对微出血患者应用抗凝药或者抗血小板药存在很大的顾虑。其实应该合理看待这种情况。
根据微出血部位可以分为皮层下微出血和深部微出血。深部微出血与高血压相关，皮层微出血与脑淀粉样血管病（CAA）有关。控制血压可以减少深部微出血的风险，而CAA患者出血风险更大。
如果房颤患者发现微出血，在CHA2DS2-VASc评分达到抗凝的要求，具备明确的抗凝指征时,应该考虑给予抗凝治疗。现在比较认同观点是对于有明确抗凝指征的患者，即便存在微出血也可以应用新型口服抗凝药，但是CAA患者需要谨慎使用。
关于CAA患者有抗凝指征时的处理方案，临床一直在进行研究。有进行左心耳封堵术减少抗凝药物使用，以达到降低出血风险的研究，也有针对是否能服用新型口服抗凝药的研究。
既往一项大规模队列研究荟萃分析了微出血患者发生缺血和出血事件的结局。研究结果显示，有微出血的患者发生出血以及缺血事件的概率都高于没有微出血者；并且其中缺血性事件的发生概率明显高于出血事件。虽然该研究也提到了微出血的量与出血风险呈剂量效应，即微出血数量越多，患者出血风险越高。但是即便考虑到该剂量效应，微出血患者的缺血风险仍然高于出血风险。
根据临床经验，微出血患者如果有抗凝或者抗血小板指征，可以根据情况使用新型口服抗凝药或者抗血小板药。新型口服抗凝药的出血风险低于华法林，更为安全。
但是对于特殊患者，如CAA患者，应该个体化谨慎考虑，因为CAA患者情况也有所不同。一些CAA患者以反复脑出血为主要表现，有些以认知功能障碍为主要症状。在影像学检查后可能发现反复脑叶出血的患者微出血灶并不多，而认知功能障碍显著的患者虽然很少发生出血现象，但可能有很多皮层下微出血。
目前在临床上，CAA患者有微出血时是用抗凝药还是行左心耳封堵术，仍然没有统一推荐。根据临床经验，如果患者有多次脑出血病史，可以暂时不用抗凝药，建议行左心耳封堵，降低栓塞事件的风险。如果是认知功能障碍的CAA患者，尽管可能微出血病灶比较多，也可以尝试使用抗凝药。总之，CAA患者的治疗方案仍然有待进一步确定，现在也有相关的队列研究正在探索更为精准的个体化治疗方案。
（中国医学论坛报版权所有，转载须授权）
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