2021年初发表的美国心脏病学会（ACC）优化心衰治疗决策路径专家共识（以下简称ACC共识）是对2017版的更新。夏末秋初，间隔了5年，新的欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心衰诊断和治疗指南（简称ESC指南）出台。

提出和解答10个心衰临床问题　旨在做好心衰的指南导向的医学治疗（GDMT）。这些问题有：①如何基于证据和指南，启动和采用GDMT？②如何实现最佳治疗？③何时患者应转由心衰专家处理？④如何做好多学科协调？⑤如何提高患者的依从性？⑥如何个体化处理特定患者群体？⑦如何评估成本和效益？⑧如何做好日益复杂的心衰管理？⑨如何管理心衰的共病？⑩如何进行姑息治疗和临终关怀。

倡导做好GDMT的11条指导原则　这是有鉴于心衰治疗的复杂困难和GDMT的至关重要。这些原则可概述为：①GDMT是心衰管理的基础，应列为优先；②目标剂量与最佳结果相关，在无禁忌证和（或）可耐受时需要达到目标剂量；③尽早启动GDMT；④优先排除GDMT的各种障碍，为此，需要由专业团队处理；⑤有效的容量负荷管理；⑥妥善处理伴有的肾功能损害、高钾血症及症状性低血压，以提高患者对GDMT药物的耐受性，减少副作用；⑦在GDMT达最佳剂量至少3~6个月后，可考虑器械治疗（CRT或ICD）作为一级预防举措；⑧介入性三尖瓣瓣膜修复，用于伴慢性中度至重度三尖瓣关闭不全的有症状患者；⑨心衰的康复治疗；⑩考虑治疗的效价比，选择个体化最优方案；综合管理有利于优化GDMT，包括规则的随访、远程医疗和监控等。

强调ARNI的优先地位和应用　依据新的证据，推荐射血分数降低的心衰（HFrEF）患者应用ARNI和钠-葡萄糖共同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂。在RAS阻滞剂适用时优选ARNI，这可以理解，临床研究证实在慢性稳定性心衰患者中，ARNI优于ACEI（PARADIGM-HF试验）；还主张出院前后的尚不稳定的心衰患者，也可以应用（PIONEER和TRANSISION试验等），从而将该药推到一个优选的新高度。

依据近几年的新证据，对心衰的分类（表2）、药物治疗、器械治疗、病因和（或）合并症的个体化处理，以及急性心衰的管理等提出了建议和推荐。

将SGLT-2抑制剂列为慢性稳定性心衰的“基石”药物　此为主要亮点。一般认为“基石”药物须具备的条件，一是被指南确认为“只要没有禁忌证就必须应用”；二是有充分证据表明可显著降低心衰的死亡率（包括全因死亡、心血管死亡和心脏性猝死）；三是在真实世界心衰人群中的应用，证实其疗效和安全性与前瞻性大样本随机对照临床研究（RCT）结果一致。RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（即“金三角”）均完全符合上述条件。SGLT-2抑制剂此前已在中国心衰基层指南（2019）和加拿大指南（2021），以及ACC共识（2021）中得到推荐，但只有ESC新指南才将其界定为“基石”，可与“金三角”相提并论。这是认识上前进的一大步，因为在有的临床试验中，此类药物改善预后的作用主要依据复合终点（心血管死亡和因心衰住院）的显著降低，而其组分中的心血管死亡的降低，并未达到统计学上的显著性差异，而且在随机前的基础治疗中均包括可耐受剂量的“金三角”药物。推荐层级“质”的提高，显然是由于这两年SGLT-2抑制剂新试验的成功，使其从众多心衰药物中脱颖而出，成为广谱的抗心衰药，适用于广泛的心衰人群，包括各种类型心衰如HFrEF和射血分数保留的心衰（HFpEF），以及心衰全程如稳定性心衰和不稳定性心衰等。

HFmrEF的“正名”和药物治疗的推荐　此为又一亮点。2016年ESC心衰指南中，HFmrEF名为射血分数中间范围的心衰，此次更名为射血分数轻度下降的心衰，英文缩写不变，而含义完全不同。新名称赋予此类心衰更“接近”HFrEF的新身份。因为分析一些临床研究[如TOPCAT（螺内酯）和PARAGON（ARNI）试验]，及既往研究[如CHARM（坎地沙坦）试验]资料，发现这些药物对射血分数在40%~50%的患者，均有一定的有益疗效。ESC新指南终于使HFmrEF患者有了可推荐的药物，即金三角包括ARNI（Ⅱb，B）。

提出急性心衰（AHF）治疗流程的新思路　此为亮点之三。ESC新指南建议对AHF患者做二次评估，第一次为“床边评估”，依据有无充血和灌注不良，将患者区分为干暖、湿暖、干冷和湿冷的4种类型（俗称4格表分类）。这是沿用近20年的传统方法。第二次依据临床表现和亚型特征进一步分类为急性失代偿性心衰、急性肺水肿、孤立性右心衰竭和心源性休克共4大类，后者中的每一种在机制、病因、血流动力学异常和临床表现上各具特点，需选择和采用相应的治疗方案（参见表2，有改动）。其中的“主要临床表现”呈现出“4格表分类”的亚型特征。这4大类确为临床上，尤其重症心衰病房和重症监护病房（ICU）中常见，有助于精准识别和治疗。这两种分类方法并不矛盾，而是各有侧重，临床医生可兼收并蓄，综合应用。

表2 2021ESC指南：急性心衰按临床表现和亚型特征的分类

（未完待续）

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