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周京敏教授：利尿剂托伐普坦对心衰作用如何？

2022-02-21作者：论坛报沐雨经验

心力衰竭原创

作者：复旦大学附属中山医院　周京敏教授

托伐普坦是抗利尿激素，V2受体拮抗剂。V2受体主要分布于肾脏集合管，负责水的重吸收。因此，这类药物可抑制肾脏对水的重吸收，增加水的排出，从而改善患者的容量超负荷状态。

对于急性心衰患者，日本指南推荐早期使用托伐普坦。我国心衰指南推荐级别则要低一些，但较欧美国家稍好。欧美国家指南对托伐普坦的推荐不积极，他们认为在EVEREST研究中，托伐普坦并未改善心衰预后，不推荐常规使用。

日本之所以积极推荐该药，是因为在急性心衰时，除交感的激活、肾素血管紧张素系统（RAS）的激活，还有血管加压素（AVP）系统的激活，使用托伐普坦拮抗AVP后能够更快地利尿，更快缓解心衰的症状。我们知道，排水会使血钠浓度相对升高，因此该药特别适用于低钠血症患者。袢利尿剂是排钠利尿，对于血钠低的患者，袢利尿剂疗效较差，严重者还可能发生利尿剂抵抗。而托伐普坦排水后，钠的浓度会相对升高，可以增强袢利尿剂的作用，二者合用，有叠加效果。

既往低钠血症患者使用袢利尿剂效果不佳时，可能需要透析。而采用上述方案治疗后，低钠血症患者血钠水平升高，可能就不需要透析。

此外，肾单位的滤过源自肾动脉和肾静脉的压差。而心衰时颈静脉充盈，相应地肾静脉也是充盈的，从而可能导致肾动脉和肾静脉压差减少。这在正常人中一般不会发生，但心衰患者动脉压本身就低，如果静脉压再有所升高，就会出现压差减少。在病情严重的患者中，可能就是这一点点压差的减少，就成了压倒骆驼的最后几根稻草。如果把稻草减少几根，降低静脉压，增大压差，尿量就会增加。

因此，很多心衰患者使用托伐普坦后效果很明显，随之使患者的临床状态能有很好的改善。

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