梗死灶评估

（一）CT平扫（NCCT）

1. 急性期脑梗死的CT征象

（1）豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清（图1A）。

（2）大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢，甚至停滞，进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升高（77～89 HU），即所谓的动脉高密度征，介于正常血管（35～60 HU）与钙化斑之间（114～321 HU），可提示动脉闭塞（图1B）。

（3）岛带征：脑岛皮质与外囊结构区分不清，正常脑岛皮质密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为“岛带征”阳性（图1C）。

（4）脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅（图1D）。

2. 窄窗技术的应用

为了提高组织结构细节的显示，并使CT值差别小的两种组织能够被分辨，可采用不同的窗宽与窗位进行调整。窗宽的宽窄直接影响图像的对比度。窄窗宽显示的CT值范围小，每级灰阶代表的CT值幅度小，因而对比度强，可分辨密度较接近的组织或结构，因此推荐采用CT窄窗技术（窗宽50 HU，窗位30 HU），帮助观察急性缺血性脑卒中（AIS）患者的梗死情况。

（二）弥散加权成像（DWI）

可清楚显示缺血灶，在脑梗死早期诊断上发挥重要作用。急性期脑梗死表现为：DWI高信号，表观扩散系数（ADC）图呈低信号，提示水分子扩散受限。

（三）梗死范围评估

基于NCCT或DWI评估MCA区域早期缺血改变的范围，推荐采用如下两种评估方式。

1. NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围＞1/3 MCA供血区，提示为存在大面积梗死（图2）。

2. 定量化Alberta脑卒中项目早期CT评分（ASPECTS），该评分将MCA供血区各主要功能区分别赋分[4个皮质下区：尾状核（C）、豆状核（L）、内囊（IC）、脑岛（I）；6个皮质区，标志为M1~M6）]（图3），共计10分，每累及一个区域减去1分，即正常脑CT为10分，MCA供血区广泛梗死则为0分。有研究显示，ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积＜70 ml，ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积＞100 ml。

评估后循环梗死患者早期梗死情况，可采用后循环早期CT评分（pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS总分也是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉（PCA）供血区各1分，中脑和脑桥各2分（图4）。

责任血管评估

（一）CT血管成像（CTA）

通过观察CTA原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。通常将内径在2 mm及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，一般认为将颅外段及颅内段在内的颈内动脉（ICA）、大脑前动脉（ACA）的A1段、MCA的M1、M2段、椎动脉（VA）的V1～V4段、基底动脉（BA）、PCA的P1段列为大血管是合理的。

除了快速明确血管闭塞位置，CTA还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。

（二）磁共振血管成像（MRA）

TOF-MRA无创、简便且更为安全，避免了肾毒性对比剂和电离辐射。TOF-MRA能够显示大脑动脉环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示AIS的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度，但是其缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。

（三）T2加权成像（T2WI）

颅内大动脉由于流空现象，T2WI表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示存在血管病变，这种判断责任病变的方法适用于对无法完成血管成像的患者进行粗略判断，同时对于任何可疑脑血管病的患者，都需要对T2WI上大动脉进行观察，防止遗漏。

图5 左侧颈内动脉颅内段闭塞

左侧MCA供血区CBF减低，CBV升高，Tmax及MTT延长，广泛Tmax-CBV不匹配，提示存在大片缺血性半暗带

图6 CTA源图像示右侧MCA供血区较大范围低密度影

图7 急性脑梗死MR灌注成像

A.DWI图示左侧额叶急性期梗死灶；B.MTT图示左侧额顶叶大片异常灌注区，平均通过时间延长；C.TTP图示达峰时间延长；D.CBF图示局部脑血流量未见显著下降；E.CBV图示脑血容量稍升高。MTT、TTP图所示异常灌注范围明显大于DWI高信号范围，提示存在DWI-PWI不匹配

图8 急性缺血性脑卒中MRI表现

DWI示左侧脑岛高信号急性梗死灶，FLAIR像上病变显示不明显，提示患者发病时间小于4.5 h；此外，左侧外侧裂池及MCA供血区脑沟内可见明显FLAIR血管高信号征，其分布范围大于DWI高信号病灶范围，提示可能存在缺血性半暗带