术者：印美（宁海第一医院）、李双（上海十院）、赵冬冬（上海十院）

指导：徐亚伟（上海十院）

作者：印美，女，海宁第一医院心内科主治医师。2009年吉林大学白求恩医学院临床医学本科毕业，目前浙江大学在职研究生在读，从事心内科专科及病房工作，目前在上海十院房颤中心进修电生理及起搏技术。

病史特点

患者，67岁，男性，3年前确诊“阵发房颤”，平素华法林抗凝治疗，INR多次>3.0病史，否认明显出血史、脑梗史，常有头晕史。既往有高血压、2型糖尿病病史。本次入院为“再次房颤发作”。

• 入院后完善血检查，未见明显异常指标。入院后予药物转复窦律。

• 入院后查心超提示：左房内径50mm，少量心包积液(<4mm)。

• 经食道心超（TEE）提示：左房后前径50mm， 多角度测量0/45/90/135°提示左心耳开口 19/19/18/21mm， 深度分别为19/22/21/20mm。

• 完善头颅CT检查提示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。

遂诊断为：

1、阵发房颤，腔梗后；

2、高血压病、2型糖尿病

患者反复阵发性房颤发作，多发腔梗后，高血压病、糖尿病病史，CHA2DS2-VASC评分至少5分，HAS-BLED评分5分。目前患者左房内径显著增大，病程较长(至少10年)，提示心房重构明显。

徐亚伟教授点评

拟行冷冻消融+Watchman的左心耳封堵术式，我们将之称为“黄金搭档”。

1、该患者左房偏大，但仍为阵发性房颤，目前主张行环肺静脉电隔离（PVI）为主。

2、患者左房内径显著增大，病程较长(至少10年)，提示心房重构明显，增加房颤复发，建议同时行左心耳封堵。

3、患者拟行联合手术，先行消融后行左心耳封堵。消融术后肺静脉（指左上肺静脉）脊部和前庭会有不同程度水肿，此时选择Watchman封堵器堵在左心耳开口以内，是最佳方式。

冷冻消融手术过程回顾

1、选择双侧股静脉径路

2、置入冠状窦（CS）电极导管、右心室四级电极导管

• ①右室心尖电极起搏备用，以防术中出现迷走神经反射；

• ②因消融右肺静脉时可能引起膈神经损失，故在消融右肺静脉前把四极导管起搏膈神经，起搏膈神经，若术中出现膈肌运动减弱或消失，则应立即停止冷冻。

3、常规完成穿刺房间隔，行左心房造影，显示左房及肺静脉走形及对肺静脉形态评估，评价四条肺静脉解剖，评估左心耳大致解剖。

• 目前冷冻球囊为二代球囊，常规28mm球囊；

• 十院在2016年9月前有做过一代冷冻球囊，该球囊有23和28mm两种规格，故术前最好行肺静脉CTA检查，辅助选择球囊型号。

4、常规应用加硬导丝辅助，置换15F冷冻球囊鞘管（FlexCath）、二代球囊（Arctic Front Advance）及标测电极（Achieve）。 Achieve标测电极先送至肺静脉开口记录肺静脉电位。再送至远端做支撑，将冷冻球囊推送至肺静脉前庭，注射造影剂判断封堵情况，则适当回撤Achieve电极至肺静脉口同步记录PVP，即可开始冷冻。 

5、单次肺静脉冷冻180s为主。

若出现温度极速下降至<55-60℃或膈神经麻痹等情况，需停止继续冷冻。

若术中结合电位掉落时间（Time-To-Isolation， TTI）较晚，建议酌情补冻肺静脉一次。

图一：肺静脉球囊封堵完全影像

图二：本例患者双侧肺静脉电隔离心腔内电图

箭头所指为肺静脉电位延迟、消失过程。

本例患者左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉电隔离时间分别为80秒、20秒、50秒、50秒。

继续行左心耳封堵手术过程回顾

1、保留冷冻鞘管，加硬导丝置于左上肺静脉，撤出冷冻鞘管，置入Watchman封堵器鞘管（14F）。

2、5F猪尾巴导管（弯头）进入左心耳，继续行左心耳造影，评估鞘管同轴性，左心耳形态、开口、锚定区及深度。

• RAO 20-40°+CAU20 °（右足位），能较充分暴露左心耳开口；

• CAU20°（正足位），Watchman封堵器释放后的“切线”位置。

3、选择Watchman封堵器型号，目前为21、24、27、30、33mm五种，一般为锚定区直径+3-6mm；严格完成Watchman封堵器预装鞘管排水。

4、在影像（食道心超可选）辅助下，完成封堵器展开。

5、释放封堵器前，必须符合PASS原则：

• P →Position封堵器位置合适；

• A →Anchor封堵器固定牢靠；

• S →Size封堵器置入后压缩至少8%-20%；

• S →Seal封堵器封盖左心耳口部。

6、释放封堵器，再次评估封堵、压缩比等。

图三：Watchman左心耳封堵示意图

图四：术前TEE评估左心耳形态，测定开口、深度，以45°及90°为例

图五：左心耳造影，右足位

左心耳呈近似“仙人掌型”，开口约18-19mm左右，锚定区约为23mm，可用深度约为30mm。本例选择27mmWatchman封堵器。

图六：完成冷冻消融后，置入TEE探头，探及左上肺静脉脊（消融部位）明显水肿

图七：植入左心耳后X线影像，提示封堵达到预期

WATCHMAN 封堵器展开后形态似“草莓”，完全封堵左心耳，不留残腔，没有明显残余漏，压缩比合适。

图八：植入左心耳后TEE影像

WATCHMAN 封堵器展开，完全封堵左心耳，未见明显残腔，没有明显残余漏，压缩比合适。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。