卢毅（南通六院）、李双、唐恺

手术日期： 2018年3月2日

卢毅，男，南通市第六人民医院心内科主治医师。2007年南通医学院临床医学本科毕业，南通大学在职研究生。目前在上海十院心血管介入科进修。从事心内科临床工作10年。在冠心病、高血压病、先心病、心力衰竭、心肌病、心律失常等心血管内科常见病、多发病的诊断与治疗上有着丰富的临床经验和独到见解。

病史特点

35岁，男性，阵发性心悸半年，发作时突发突止，持续数秒至半小时。

无其他疾病史，曾记录到发作心电图如下，拟行心内电生理检查，备射频消融术。

图1 入院心电图： 窄QRS波心动过速，心室率75bpm，与窦律心电图相比，明显可见逆行P波在V1为正向，II、III、avF为负向。且RP>70ms但<PR间期，提示为左侧隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速（AVRT）可能性大。

电生理检查的一般步骤

1. 简单了解病情（尤其是：快速性心律），分析心电图（发病及窦律）。

2. 穿刺置管（高位右房电极HRA，希氏束电极His，冠状窦电极CS，右室电极RV）。

在上海十院房颤中心，HRA、Hela电极等不常用

3. 心内电生理检查，确诊

• ①RV: 增频刺激(S1S1)、程序性期前刺激（S1S2）, 旁道；

• ②CS: S1S2(S3), S1S1 旁道、双径路、房速、诱发房颤/房扑；

• ③异丙肾上腺素辅助（拟交感兴奋）。

4. 行射频消融（二维/三维），本例为二维下完成。

5. 重复电生理检查，验证折返环阻断。

唐恺主任医师点评

1. 典型的病人，典型的症状，典型的发作心电图。

2. 本例电生理检查完整、图片典型、消融定位准确，适合初学者或非电生理医生了解腔内电图及电生理检查过程。

3. 同时存在两条左侧游离壁旁道，且是一条旁道消融后出现另一条旁道，均能引发阵发性室上性心动过速（PSVT），要注意鉴别。

4. 发现还存在双径路，但不能诱发心动过速，此时是否消融？上海十院房颤中心的经验是暂不消融。

手术过程回顾

（每一步均有对应典型图片，请往后参阅）

本例首先发现左侧游离壁旁道，并诱发心动过速。射线下顺利消融。后再次发现一条游离壁旁道，诱发心动过速，再次顺利消融。电生理检查发现双径路，但不能诱发室上速，遂不予消融。

图2 置管，本例置入CS、His及RV电极（X线，右前斜位）。

备注：希氏束电极His，冠状窦电极CS，右室电极RV。

图3 体位与常规电生理置管，A为右前斜位，B为左前斜位。

导管：ABL消融导管，CS冠状窦电极，HRA高位右房电极，His希氏束电极， RV右室电极，

AVN 房室结、CSO冠状窦开口、MA二尖瓣环、TA三尖瓣环。

图4 窦律下心内电图。

A 心房波，H 希氏束波，V心室波，窦律下见A波领先：His>CS近端>CS远端，

备注：希氏束电极His，冠状窦电极CS，右室电极RV，Map消融导管。

图5 机械性刺激（置管）诱发PSVT。

AV融合，A波：CS领先于His，且CS似5-8最为领先。本例以心房S1S1 300ms终止该PSVT，

备注：希氏束电极His，冠状窦电极CS，右室电极RV，Map消融导管。

图6 心室增频刺激(S1S1)刺激。

首先开始心室刺激，S1S1 500ms及450ms见室房1:1逆传，逆传A波 CS领先His，且CS 5-6最早，提示此处（MA 3-4点钟位置）存在室房通路（旁道）。

图7 心室S1S1 400ms刺激诱发PSVT。

首先开始心室刺激，S1S1400ms见室房1:1逆传，逆传A波 CS领先His，且CS 5-6最早，且诱发室上速，心动过速周长周期（TCL）342ms（175bpm），以CS 5-6领先，提示此处存在室房通路（旁道）参与的房室折返性心动过速（AVRT）。

图8 CS指示旁道位置，CS 5-6对应MA4点钟左右位置，CS 1-2对应MA 1-2点钟位置。

图9 室上速发作下行消融，二维，TC D弯标测/消融导管，消融导管指向CS 5-6,见大头远端电位室房融合，A波领先最早的CS 5-6，考虑靶点可能性大。

图10 室上速发作下行消融，二维，TC D弯标测/消融导管，冷盐水灌注，30w*43℃*60s，消融过程中见CS 5-6及CS 1-2交替领先。

图11 室上速发作下行消融，二维，TC D弯标测/消融导管，冷盐水灌注，30w*43℃*60s，消融过程中见由CS 5-6领先变为CS 1-2领先，提示MA 1点钟位置也存在旁道。

图12 消融导管指向CS5-6处。电位见A波领先最早的CS 1-2，考虑靶点可能性大，继续消融。

图13 消融过程中见室上速终止，提示旁道消融成功，证据有二：

• ①室上速终止，转为窦律；

• ②转窦前最后一个V波后未见A波，提示V-A逆传终止。

此处因消融导管头端电位（Map 1-2）干扰较大，未见明显的V-A融合转为V-A分离。

图14 验证旁道终止。

心室S1S1 350mm见室房非1:1逆传，逆传A波向心性传导（CS近端领先）；

心室S1S1 300mm见室房分离，心室固定频率见蓝色箭头，心房固定频率见红色箭头

图15 心房的递减刺激。

心房递减刺激，从S1S2 500/350开始， 递减10mm，可见至500/280 A-V间期逐渐延长。

图16 双径路存在但没有诱发心动过速。

心房递减刺激， S1S2 500/270 A-V间期突然延长较多（82ms）>50ms，提示双径路存在，但没有诱发心动过速。

图17 没有诱发心动过速，反复心房S1S1 300ms快速刺激，可见文氏传导。

图18 给予异丙肾上腺素，提高基础心律至120bpm，心房S1S1 220ms刺激仍1:1传导心室，提示AVN前传功能较好。

此外，针对本例的经验分享和点评已录制成视频在“壹生”平台播出，欢迎感兴趣的小伙伴们，戳此链接直接跳转到课堂：

https://apps.medtrib.cn/media/phone/wx/liveClassroom/detail/3062.html

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。