李双、李海玲、裴艳、唐恺、徐亚伟，上海十院

术者：唐恺、李双、李力

手术时间：2018年4月8日

李海玲，医学博士，主治医生，硕导，上海市第十人民医院房颤中心秘书，主攻心律失常的临床治疗及房颤/心房心肌病的机制研究。

本病例分为： 病史特点、手术过程、主任总结、类似文献回顾四部分。

病史特点

患者女性，65岁。因“持续心悸3个月”入院。心电图如下。既往25年前因房间隔缺损行外科修补术，余无特殊。

• 查入院后查血未见明显异常，Holter提示持续房扑。

• TTE：LA 内径48mm，RA62*54mm，LV舒张末内径54mm，LVEF 58%。TEE：（-）。

图1 入院心电图提示为不典型房扑，2:1下传。

该患者为房扑（2:1下传），II、AVF导联F波不典型，V1导联无等电位线。故考虑为不典型的房扑。

注：典型房扑（通常所指绕三尖瓣环折返的大环房扑）的心电图特点：II、III、AVF导联前支缓后支陡的F波呈现连续激动，即没有等电位线；V1的F波之间可见等电位线，V1 的F波和V5/V6方向相反；节律均齐，且周长多数在200+ms左右。

手术过程

（可直接参考图，关键步骤均有典型图供参考）

1、穿刺左侧股静脉，植入十极冠状窦电极（CS）、右室电极（RV）。

腔内电图证实为房扑，心动过速周期周长（TCL）257ms左右，CS 近端领先，为三尖瓣环（TA）逆时针房扑。

图2 上图腔内电图提示为绕三尖瓣环逆时针折返的房扑，TCL 257ms，2:1下传心室。 

2、继续穿刺右侧股静脉，SL1鞘管支撑下，IntellaMap Orion高密度标测导管（即 “网篮电极”），同时构建右心房模型，构建激动及电压图。

心房建模由“菜鸟”新助手（为该助手第一次接触）完成，设置好取点标准后，系统自动采点，采集的符合预设标准，记录心搏3963个，取点37332个，构建心房容积168cm²。整个过程并不需要校准任何一个点，这个标测效率及精度，体现了Rhythmia较传统大头标测的优势。

图3 Rhythmia三维标测系统

Rhythmia三维标测系统是新一代超高密度智能心脏标测系统，适用于全心腔电生理信号采集与刺激。

由四部分硬件组成：IntellaMap Orion高密度标测导管(“网篮电极”)、信号工作站、计算机软件工作站、定位系统。网篮电极，具有独特的64极网篮设计，8条光滑可弯曲的臂，每条壁8个印刷微电极，2.5mm极间距，可以快速收集心腔内电信号。8.5F双向可调弯。

3、激动图及电压图解释了右心房游离壁存在外科手术切口，表现为低电压。近下腔静脉处可见一片无电压区（心外科同事证实该处是“术中插引流管”所在部位）。围绕外科切口和三尖瓣环均存在折返环。缓慢传导区位于外科切口下半段及三尖瓣环峡部（CTI）。

行Propagation，提示双折返环，第一个环（“切口环”）绕右房游离壁切口顺时针折返，在切口下半部见缓慢传导区，第二个折返环（“三峡环”）绕三尖瓣环(TA)逆时针折返，在CTI见缓慢传导。两者在切口和TA之间存在共同通道（视频效果更佳）。

消融前 propogation

图4 电压图提示右房游离壁带状的低电压区域，结合电位证实为原心外科术后切口。近下腔静脉处可见一片无电压区，证实该处是“术中插引流管”所在部位。

图5 激动图提示右房游离壁切口（“切口环”）及三尖瓣环（“三峡环”）存在折返，“切口环”顺时针，“三峡环”逆时针。切口下方及三尖瓣环峡部（CTI）可见缓慢传导区。

图6 原右房游离壁外科切口区探及“双电位”。

原右房游离壁探及多点“双电位”，线状分布，提示此处为外科术中切口。

图7 原外科术中插引流管处，疤痕区，无电压。

图8 双环折返的房扑示意图，“切口环”、“三峡环”。

上图为示意图，双环示意图，两者在切口和TA之间存在共同通道，形如“8”字。中图，示第一个环（“切口环”）绕右房游离壁切口线顺时针折返。下图，示第二个折返环（“三峡环”）绕TA逆时针折返，在CTI见缓慢传导。

CTI 三尖瓣环峡部，IVC下腔静脉，SVC上腔静脉。

4、行拖带，在CTI拖带，起搏后间期（PPI）-心动过速周期周长（TCL）：48ms，提示主环并非“三峡环”；拖带外科切口线上部分后侧多点，提示PPT-TCL均>20ms；切口线下部拖带， PPT均<20ms,提示“切口环”为主动环，切口线下部参与折返环形成。

图9 CTI拖带为显性,提示“三峡环”非主环。

图10 切口线上部后侧拖带为显性。

图11 切口线中部后侧拖带为显性。

图12 切口线下部拖带为隐性 。

5、CELSIUS® THERMOCOOL® 冷盐水灌注消融导管， 43℃，30W，17ml/min，消融切口线下方，见TCL延长，从257ms延长到295ms。心动过速此时未终止。

图13 消融切口线下部，TCL突然延长，从257ms延长到295ms。

图14 消融切口线下部隐性拖带点，CS的TCL从257ms延长到295ms。体表心电图提示心动过速未终止，但QRS波较前改变不明显。 

6、消融切口线下部隐性拖带点，CS的TCL从257ms延长到295ms，提示一条折返消融成功。TCL延长后，是出现了第二种房扑/房速嘛？对比体表心电图及腔内CS信号，见较前基本一致。因明确此病例为双环折返，“三峡环”初始为被动环。此时再拖带CTI，提示隐匿性拖带，说明折返环此时转变为CTI依赖折返。

图15 CTI拖带，提示隐匿性拖带，说明折返环转变为绕TA折返。 

7、此病例标测前提示双环折返，主动环为“切口环”，且“切口环”和“三峡环”存在的共同通道位于切线下部至TA之间。首先选择继续消融连接切口疤痕区至无电压区，但过程中TCL未见改变。

图16 CTI拖带，提示隐匿性拖带，说明折返环转变为CTI为关键峡部的折返。 

8、此病例标测前提示双环折返，主动环为“切口环”，且“切口环”和“三峡环”存在的共同通道位于切线下部至TA之间。首先选择继续构建连接切口疤痕区至无电压区的阻滞线，但过程中TCL未见改变，提示双环的共同通道并没有完全阻断，此时有两种方案，一种继续连接消融线至TA，消融共同通道，预期可以终止房扑；另一种为直接消融CTI，直接阻断“三峡环”。我们选择第二种，较为简单。

行三尖瓣峡部消融，消融CTI上激动优先传导区域（图17红圈绿点），TCL继续延长，从290ms延长到340ms。继续行峡部消融，至峡部中部（图18红圈绿点），房扑终止，转为窦性心律。

图17 消融CTI上激动优先传导区域（红圈），TCL继续延长，从290ms延长到340ms，继续消融。

图18 消融峡部线，至峡部中间（图18红圈绿点），房扑转为窦性心律。

9、验证CTI阻滞线双向阻滞

网篮电极置于低位心房（阻滞线游离壁侧），起搏CS 5-6（阻滞线间隔侧），提示CS 5-6至网篮电极电位传导间期为203s(>120s)，提示阻滞线间隔侧至游离壁侧激动传导阻滞；同理验证阻滞线游离壁侧至间隔侧激动传导阻滞，证实CTI消融线双向阻滞。

图19 验证CTI阻滞线双向阻滞（一）：阻滞线间隔侧至游离壁侧激动传导阻滞。

图20 验证CTI阻滞线双向阻滞（二）：阻滞线游离壁侧至间隔侧激动传导阻滞。

10、CS 5-6 固定频率起搏，用网篮电极在起搏下快速进行起搏标测。可见峡部存在明显阻滞线（观看propagation阻滞线更显著），且激动传导方向围绕TA，逆时针传导；并且此时跨线传导时间为203ms（>120s）。综上证实峡部从间隔侧到游离壁侧阻滞。

建模继续由“菜鸟”新手完成，记录心搏数352个，取点2009个，构建容积94 cm²。

图21 propagation直观显示CTI阻滞 

消融后

唐恺主任医师总结

1. 理论上，心脏外科术后的切口线及疤痕是潜在的房性心律失常发作的病灶之一。医源性切口/疤痕无疑使得AT变得更为复杂。

2. 本例为外科切口疤痕相关的复杂房扑，由两个折返环组成，“切口环”和“三峡环”，“切口环”为主动环，两者共用通道位于外科切口到TA之间的游离壁区域。理论上在两者间拉一条线是可以终止两种心动过速的（因为共同通道），但是这条线非常难拉。既往类似病例报道多尝试先消融CTI阻断“三峡环”后再消融另一个环的方法（见文献回顾）。

3. 本例首先消融切口下方激动突破点，见TCL明显延长但房扑未终止。选择继续构建连接切口阻滞线（连接切口线至SVC附近的无电压区），过程中TCL未见改变，提示双环的共同通道仍未完全阻断。此时折返环变为绕TA，且CTI为关键峡部。此时有两种方案，一种继续在游离壁侧寻找共同通道或者尝试直接构建“切口线-SVC线”（见文献回顾）；另一种为直接消融CTI，阻断“三峡环”。本例选择第二种。

4. Rhythmia高密度标测系统可快速清晰的对右心房进行建模及标测，使相对复杂的房性心律失常较为清晰。 

文献回顾

回顾既往文献报道，陈明龙主任团队2014年在《中华心律失常学杂志》报道，在48例右房游离壁外科手术史病人发作的房性心动过速（ATs）患者中，8例（16.7%）证实为双环折返，均与三尖瓣环峡部（CTI）及游离壁切口疤痕相关。单纯消融CTI，有5例TCL出现变化，但只有1例房扑终止，另2例无变化。继续性切口疤痕至下腔静脉消融线，均能终止房扑。作者给予提示：分别消融两个折返环的关键峡部，是理想的策略。（作者并没有尝试寻找并消融双环的“共同通道”）

更大样本量的研究，来自马坚老师团队，发表于2018年4月的《Heart Rhythm》杂志。研究回顾了152例右房外科手术后发作ATs的病人。28例为双环折返（18.4%），其中24例（85.7%）围绕三尖瓣环及右房游离壁疤痕折返。单纯消融CTI，15例（65.2%）出现CS上电位变化，双环消融后，25例AT转律（89.3%）。随访平均33.9个月，24例未见AT复发（85.7%）。该研究同时提示：右房游离壁切口/疤痕长度超过51.5mm，可能预示着具备游离壁第二个折返环的基质。

上海十院房颤中心简介

上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括：房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等，我中心有2位全球冷冻消融带教专家，2位全球左心耳封堵带教专家，是国家第一批“中国房颤中心建设单位”，第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”，国家卫计委“心源性卒中防治基地”。