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对于射血分数降低的心衰,现在提倡新四联用药,即使用肾素血管紧张素系统抑制剂(RASi)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、β受体阻滞剂与钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)四类药物。
但是,这四种药物的启动顺序及滴定,如何为最优?
近日一项发表在《欧洲心脏杂志》的研究进行的建模分析表明,用药顺序和滴定速度变化变化或更好。
这里的滴定顺序(滴定目标是最大耐受剂量,非最大推荐剂量)主要如下:
顺序1:传统用药顺序,依次RASi(不断上调滴定剂量至目标值,约6周)、β受体阻滞剂(6周)和MRA(4周)历时16周,其后RASi换成ARNI使用6周时间滴定,2周滴定SGLT2i;平均24周。
顺序1a :传统基础药物上进行快速滴定,将前16周缩短至10周,后续缩短至6周(5+1),共16周。
顺序1b:用ARNI直接替代RASi并行快速滴定,5周内完成滴定后,使用β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i分别在4、2、1周内滴定,共12周。
顺序2:改变传统顺序进行快速滴定,1周内滴定SGLT2i,2周内滴定MRA,5周内滴定ARNI,4周内滴定β阻滞剂,共12周。
图1 不同启动顺序和滴定时间新四联用药对心衰患者临床转归的影响
研究显示,与顺序1相比,顺序1a不仅达到目标治疗时间上缩短了8周,而且启动治疗1年后,每治疗1000患者会减少23例心衰入院或死亡,减少7例死亡。
调整用药的顺序1b,整个药物滴定时间进一步缩短至12周,与顺序1a相比,估计在启动治疗1年后,每治疗1000患者会减少8例心衰入院或死亡,减少1例死亡。
减少心衰入院或心血管死亡的复合终点的用药方案为顺序2(SGLT2i/MRA/ARNI/β 受体阻滞剂),较之顺序1b减少17例复合终点事件。
同顺序1相比,顺序2更是每治疗1000例患者避免了47例事件。
除了上述顺序用药外,该研究还排列组合了多种序列:
图2 不同启动顺序和滴定时间的新四联用药
研究显示,用ARNI直接替代RASi后衍生的用药,滴定用药均约12周。
其中顺序3、4、5能最快速地使用所有4种药物进行治疗,滴定用药时间约7周。
而且降低全因死亡顺序最佳方案为顺序3(SGLT2i/MRA/β受体阻滞剂/ARNI)。
同顺序1b 相比,顺序3估计治疗1年,每1000例患者可避免5例死亡。
就同时启动四联用药中的两种而言,与顺序1b相比,同时启动SGLT2i+ MRA,然后ARNI,再β受体阻滞剂(或者后两者互换),这种方案治疗12个月,每1000例患者中可避免21~22例复合终点事件。
就全因死亡降低而言,MRA+β受体阻滞剂,然后SGLT2i,再ARNI,这一方案最有效。
与顺序1b相比,治疗12个月,每1000例患者中可避免7例死亡。
来源:中国循环杂志
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