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作者：北京大学人民医院 胡大一
每天门诊，都能遇到一些忽视问诊与基本功，做出一些违背常识，不符合逻辑的粗枝大叶临床决策，不断做出过度诊查和过度医疗；又不懂或不重视双心医学服务，导致患者常年陷于痛苦折磨的怪圈，不得突围。
今天门诊又有两个病例。
病 例 （1）
1、女性，62岁，3年前因偶有后颈部不适，与运动无关，从无胸部不适，到某专科医院就诊。门诊医生三言两语就将患者收入院，说冠心病也可能脖子痛，很快为患者做了冠状动脉造影，事先未做运动负荷心电图或运动核素评估。发现回旋支远端有90%的狭窄，置入支架。出院后，颈部仍有间断不适；并且开始出现胸闷，胸痛，持续时间长，运动中从未发作。大多出现在睡眠中，一夜可发作2~3次。几次急诊检查均未发现异常。入睡困难，早醒。回到做支架的医院，做运动负荷核素，未见缺血。再次住院期间，做了24小时动态心电图，发现有房性和室性早搏，数个1.6秒左右的长间歇。医生又提出，间歇如再长一点需植入起搏器。医生停用了β受体阻滞剂与单硝酸异山梨酯 ，患者长间歇减少。出院后，上述症状更为严重。
西医不行，患者又住进了有名的中医医院。中医医院的主管医生，当日就为患者开了冠状动脉CT，发现回旋支远端支架通畅，支架近端血管50%狭窄。吃了多副中药，毫无效果，出院了之。
我们来梳理一下，这位患者的治疗经过：
（1）后颈部的与运动无关的偶发不适是心绞痛吗？不是。与回旋支远端血管狭窄有因果关系吗？没有！做过支架，血管开通了，颈部症状依旧，无丝毫好转。
（2）在做支架前，是否应做运动心电图或核素，判断一下有无心肌缺血与缺血的范围程度？患者病情稳定，无须如此匆忙放支架，应当先认真评估。
（3）支架置入后反而出现术前没有的胸闷、胸痛，越运动越无不适，伴有明显严重睡眠障碍，症状均发生在夜间，急诊多次，心电图与肌钙蛋白不高，运动负荷核素无心肌缺血，可除外心绞痛。
（4）到了中医医院，如果医生能认真问诊，分析患者症状特征，加上运动负荷核素检查无缺血客观证据，还会再开冠状动脉CT检查吗？很荒唐的做法。CT结果支架近端血管的轻度狭窄与患者症状无关，但未认真向患者做解释说明，患者以为支架出了问题，对疾病更为不安。
（5）住院节外生枝，发现了夜间心跳长间歇，进一步引出要安起搏器的可能，真是火上加油，冰上加霜。
（6）患者几次住院，很少见到主管医生，越来越多的有关疾病的疑惑得不到解答，自己查信息，越查越紧张害怕。
中西医两家医院的出院诊断白纸黑字写着：冠心病，不稳定性心绞痛。
太草率了！
患者的胸部症状是由于对疾病焦虑引发的躯体症状。而中西医都在单纯生物医学模式下打圈圈。在病与症的判断上，违背常识，草率决策。把本不复杂的病，越治越复杂。本不严重的症状，越治越痛苦。
病 例 （2）
女性，71岁，近三年常感胸闷，为持续性（数小时，至整天），疲乏无力，气短，觉气不够用，喜长出气，对生活没有乐趣。每日主要的事是帮女儿带外孙，颇感劳累甚至力所不及。女儿找了一个又一个保姆，老人说个个她都不满意不放心，还是自己亲力亲为。睡眠极差，入睡困难，凌晨2~3点就醒，夜间还要醒2~3次上厕所。身材瘦小，没有高血压，血糖、血脂正常，不吸烟。
自小胆小，遇事紧张害怕。甲状腺功能正常。
心电图Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联T波低平。心电图报告：T波异常，心肌缺血。
到北京一家心脏专科医院就诊，建议入院做冠状动脉造影。患者紧张，害怕有创检查，医生让患者做了冠状动脉CT，正常，各支血管均无狭窄。
出院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛（静息型）。出院带药包括阿司匹林加氯吡格雷（双抗），匹伐他汀、阿替洛尔和单硝酸异山梨酯。
出院后，患者无任何好转，症状依旧。
这位患者的诊断治疗都极为荒谬！
（1）症状是心绞痛吗？显然不是！哪有持续数小时和一整天的心绞痛呢？稍微动动脑子，认真想想，诊断这位患者心绞痛违背常识。
（2）心电图Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联T波低平是心肌缺血吗？显然不是！这种变化无特异性，在女性毫无意义。但医生不解释，患者看了心电图报告，认为自己心脏有问题，才决定去专科医院看病。
（3）这个患者需要冠状动脉造影或CT吗？显然不需要。患者年龄71岁，但无高血压、糖尿病，血脂正常。既无冠心病危险因素，症状又明确不是心绞痛。给这位瘦小老年女性患者做CT，射线辐射、对比剂可能对肾脏的影响，都值得重视。这个CT检查，显然是过度了。
（4）这位患者出院诊断冠心病，不稳定性心绞痛（静息型）能成立吗？简直胡扯！症状根本不是心绞痛，何谈稳不稳定？
（5）诊断错了，治疗必错！给这位瘦小女性老年患者用不必要的两种抗血小板药物（双抗），不仅无益，而且可能面临消化道出血的风险。出院后，病情毫无好转，自在意料之中。
（6）患者的病是什么？焦虑和抑郁：三年来照顾外孙，身心疲惫。严重睡眠障碍。自小的性格特点综合起来，诊断应很明确，不难做出。
所以我常年坚持要一看病情，二看心情，三看生活工作经历。这位患者本可避免不必要的住院、花钱带来风险的不必要冠状动脉CT检查和不对症的高成本还可能带来出血风险的错误药物处方。
临床工作要过细！粗枝大叶不行。粗枝大叶往往搞错。
越专科的医院，越缺乏对有疾病的人的理解，见症不见人，也不认真询问分析症状。只要胸痛胸闷就马上想到冠心病心绞痛，马上造影或CT。对双心医学不了解，甚至排斥，怎么可能看好病？怎能用基本功和低成本适宜技术解除患者疾苦？
来源：胡大一大夫
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