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脑卒中预防,阿司匹林您用对了吗?

2022-07-23作者:论坛报沐雨经验
脑血管病非原创

1763年,牛津大学的爱德华·斯通首次从柳树皮中提炼出了阿司匹林的有效成分水杨酸。阿司匹林是一个古老的药物,它衍生于柳树皮中发现的化学物质。早在2400多年前,柳树皮就被用来治病。相传,希波克拉底用它来发热和头痛。1853年,化学家查尔斯·格哈特将水杨酸钠以乙酰氯处理,首次合成出乙酰水杨酸,也就是现在的阿司匹林。1897年开始研究乙酰水杨酸的医疗用途,并在两年后,以阿司匹林(Aspirin)为商品名,将此销售至全球。从此,阿司匹林跃升成为使用最广泛的药物之一,每年的消费量约40,000公吨。阿司匹林位列于世界卫生组织基本药物标准清单之中,是基础公卫体系必备药物之一。虽然阿司匹林在脑卒中一级预防中的作用尚存诸多争议,然而注意脑卒中风险评价、消化道出血等并发症风险评价及采用个体化合理剂量和剂型仍然能为患者带来较大获益。



指导规范


 

为推动脑卒中规范化诊疗,提升脑卒中诊疗效果,脑卒中防治工程委员会邀请我国脑血管病防治领域知名专家于2013—2018年陆续推出脑卒中筛查与防治技术系列指导规范。随着国内外脑卒中防治领域新理念、新技术不断涌现,临床研究和实践不断取得新进展,《中国脑卒中防治指导规范(2021版)》吸纳了国内外相关指南及最新成果,国家卫生健康委办公厅2021年8月31发布。现就阿司匹林在预防脑卒中规范指导摘要如下:


  • 对于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)高危人群(10年ASCVD发病风险≥10%),推荐充分考虑获益与风险后,个体化使用小剂量阿司匹林(75~100mg/d)预防心脑血管疾病的发生;对于ASCVD低危人群(10年ASCVD发病风险<10%),不推荐使用阿司匹林作为脑卒中一级预防用药。 

  • 对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者,可以考虑使用阿司匹林 (100mg/隔天)进行脑卒中的一级预防。


  • 不推荐阿司匹林用于ASCVD低风险的成年糖尿病患者的脑卒中一级预防。 


  • 对于慢性肾脏病(肾小球滤过率<45 ml·min-1·1.73m-2)患者,可考虑服用阿司匹林来预防首次脑卒中的发生。但该建议不适用于严重慢性肾脏病患者[4或5 期,肾小球滤过率<30 ml·min-1·1.73m-2。 


    证   据   



1. 2010-2014 年,ASPREE 研究(Aspirin in Reducing Events in the Elderly)纳入澳大利亚和美国地区 70 岁及以上的无心血管疾病、痴呆及残疾的老年人(预期的心血管疾病发生率 22.4/1 000 人年,该研究实际心血管事件的风险仅为预期的一半)共计 19 114 例。参与者被随机分配到阿司匹林治疗组(n=9 525)及安慰剂对照组(n=9 589),平均随访4.7 年。研究结果发现:阿司匹林治疗组心血管事件发生风险与安慰剂组差异无统计学意义(HR=0.95,95%可信区间为 0.83~ 1.08),但阿司匹林组发生主要出血事件的风险较安慰剂组高(HR=1.38,95%可信区间为 1.18~1.62;P<0.001)。一项纳入 11 项研究超过 118 000 例参与者的36荟萃分析显示:在 10 年 ASCVD 风险≥10%的参与者中,小剂量(75~81mg/d) 阿司匹林的应用使得净获益超过出血风险。


2018 年,ARRIVE 研究(Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events)自 2007 年7月至2016 年 10 月,招募了 12 546 例具有中等心血管疾病风险参与者(所纳入受试者实际 10 年 CVD 风险阿司 匹林组 8.43%,安慰剂组 8.80%,其整体心血管风险处于较低水平,患者心血管 风险水平远远低于研究初始设置的预期值 17.3%),其中 6 270 例接受阿司匹林治疗,6 276 例接受安慰剂。平均随访 60 个月,研究结果显示:阿司匹林组与安慰剂对照组参与者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑卒中或 TIA)的发生风险差异无统计学意义(4.29% vs. 4.48%,P=0.6038);总体安全终点差异风险无统计学意义(20.19% vs. 20.89%),但阿司匹林的应用使胃肠道出血(主要是轻微出血)风险显著增加(0.97% vs. 0.46%,P=0.0007)。


2019年,一项纳入英国男性医生阿司匹林试验(British Male Doctors’trial,BMD)、 医师健康研究(Physicians Health Study,PHS)、血栓形成预防试验(Thrombosis Prevention Trial,TPT)、高血压理想治疗研究(the Hypertension Optimal Treatment Study,HOT)、阿司匹林一级预防计划(Primary Prevention Project,PPP)、女性健康研究(Women's Health Study,WHS)、预防动脉疾病和糖尿病进展研究 (Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes,POPADAD)、日本糖尿病人群阿司匹林对动脉粥样硬化的一级预防(Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes,JPAD)、阿司匹林治疗无症状动脉粥样硬化试验(Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial,AAA)、阿司匹林用于日本老年人一级预防研究(Japanese Primary Prevention Project,JPPP)、阿司匹林用于预防血管事件风险的研究(Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events, ARRIVE)、糖尿病患者心血管疾病一级预防研究(a Study of Cardiovascular Events in Diabetes,ASCEND)、健康老年群体阿司匹林的一级预防(Aspirin in Reducing Events in the Elderly Trial,ASPREE)等13项随机对照试验,共164 225 名参与者的荟萃分析,结果显示:阿司匹林的应用在显著降低非致死性心肌梗死、脑卒中及致死性心脑血管病发生风险的同时会增加严重出血、颅内出血及严重上消化 道出血发生率;在心脑血管病低发生风险(10 年 ASCVD 风险<10%)及高发生 风险(10 年 ASCVD 风险≥10%)参与者中的亚组分析显示,阿司匹林显著降低非致死性心肌梗死、脑卒中及致死性心脑血管病综合终点事件发生率,但不能降低单一事件发生率,且会显著增加严重出血、颅内出血及严重上消化道出血的发生率。


2. WHS试验发现,阿司匹林(100mg/隔天口服)可以使中老年女性(≥45 岁) 发生脑卒中的风险降低 17%,缺血性脑卒中风险降低24%,且不增加出血性脑卒 中的风险。其中老年女性(≥65 岁)的主要心血管情况的风险降低了26%,缺血 性脑卒中的风险降低了 30%。亚组分析显示,阿司匹林可使有高血压、高脂血症、糖尿病或 10 年发生心血管疾病风险≥10%的女性患脑卒中的风险降低。2014 年, 一项纳入包括 BDM、PHS、PPP、WHS、POPADAD、JPAD 等在内的共 14 项临床研究的荟萃分析显示,应用阿司匹林可以降低女性脑卒中的发生,且不增加出血的风险。 


3. JPAD试验发现服用小剂量阿司匹林(81mg/d 或 100mg/d)不能降低糖尿 病患者的脑血管疾病发病风险(HR=0.84,95%可信区间为 0.53~1.32)。2017 年最新公布的 JPAD 2 研究的10 年随访结果显示,2 型糖尿病患者应用低剂量阿司匹林进行一级预防并不能降低其心血管疾病风险(HR=1.14,P=0.2),反而会增加胃肠道出血风险(2.0% vs. 0.9%)。ASCEND 研究(a Study of Cardiovascular Events in Diabetes)纳入了 2005—2011 年间 15 480 例患有糖尿病且既往无心脑血管疾病的患者(60%的患者初始的 5 年严重血管事件风险>5%),平均随访7.4 年,结果显示:阿司匹林的应用可降低 12%的主要复合终点事件(非致命性心肌梗死、非致命性卒中、短暂性脑缺血发作、血管性死亡等)发生风险,然而同时使大出血的风险增加29%。2017 年,一项纳入 10 个随机对照研究的荟萃分析结果显示:在糖尿病人群中,阿司匹林的应用可以显著降低心血管事件的风险 (RR=0.90,95%可信区间为 0.81~0.99),但不降低脑卒中风险,且会增加主要 出血事件及消化道出血事件风险。 


4. 高血压理想治疗研究(the Hypertension Optimal Treatment Study,HOT)的亚组分析显示,肾小球滤过率<45ml·min-1·1.73m-2的患者服用阿司匹林可以降低78%的脑卒中风险、49%的总死亡率、64%的心血管事件死亡率,且不增加主要出血风险。HOT 研究中,慢性肾脏病 4 期或 5 期患者(估计肾小球滤过率<30ml·min-1·1.73m-2)例数较少,服用阿司匹林的益处和相对危险比还不清楚。2016年,一项荟萃分析纳入 3 项临床研究的发表与未发表数据,共计4 468 例非终末期肾病,且既往无心脑血管疾病史的参与者,经过 16 740 人年的随访,结果显示:阿司匹林不能预防心脑血管事件(RR=0.92,95%可信区间为 0.49~1.73;P=0.79)及死亡风险(RR=0.74,95%可信区间为 0.55~1.00;P=0.05)。此外阿司匹林可能会增加主要出血事件的风险(RR=1.98,95%可信区间为 1.11~3.52;P=0.02)。


来源:神经科学论坛



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