1.癫痫的概述

癫痫：俗称羊痫风、羊角风，是常见的脑部疾病，是一种持续存在的能产生癫痫发作的脑部持久性改变，会同步表现出相应的神经运动、感觉、意识、自主神经、精神等不同程度障碍，严重影响患者的生活质量。

癫痫持续状态（SE）：是癫痫发作的严重状态，是指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者。

惊厥性癫痫持续状态：即全身强直阵挛持续状态，是指患者四肢呈全面强直阵挛发作，伴有不同程度的意识障碍，容易出现舌咬伤、尿失禁、窒息等症状，根据临床表现即可作出诊断。

非惊厥性癫痫持续状态：是指脑电图上持续的痫样放电，导致患者出现临床上的非惊厥性发作，如不同程度的神经功能缺失、意识障碍或行为改变，可伴或不伴有身体不同部位的轻微抽动。非惊厥性癫痫持续状态的诊断须建立在脑电监测的基础上，结合临床表现及治疗效果综合判断。

2.常见病因

常见的已知病因，包括三类：急性、远期和进展性的。

1、急性病因包括卒中、中毒、疟疾和脑炎；

2、远期的包括：创伤后、脑炎后、卒中后等；

3、进展性的包括：脑部肿瘤、Lafora病、线粒体脑病和其他进行性肌阵挛癫痫。当然也有未知病因的隐源性的脑病。

3.发病机制

癫痫发病机制复杂，是由于中枢性神经系统的兴奋性和抑制性失衡所致， 而造成这种兴奋和抑制不平衡主要与离子通道、神 经递质失衡、遗传和免疫异常密切相关。

1 、离子通道：

癫痫的发作可能是由多个离子通道引起， 但其最后通路相同，均是电解质分布和转运异常改变，导致离子通道功能紊乱，进一步使神经元过度兴奋，引起癫痫的发作。

2、神经递质失衡：

癫痫的发作与神经失衡密切相关，尤 其是与氨基丁酸水平、谷氨酸受体、关系更为密切。

3、免疫及炎症因子：

炎症因子是免疫反应和炎症反应的主要调节者，提示炎症因子水平的改变，均可能影响神经元 变性，进而诱发癫痫的发作。

4、分子遗传机制

癫痫综合征患者可能是由于编码离子通道蛋白基因突变造成神经元过度兴奋引起的，而基因突变可能包括单或多基因突变、染色体异常、线粒体突变等。

4.癫痫发作的临床特征

1.突然发作 典型抽搐发作没有任何先兆。

2.持续短暂 抽搐发作持续时间一般不超过120秒。

3.意识改变 除轻微部分性抽搐发作，抽搐均伴有意识状态改变。

4.无目的性活动 如自主性、无方向性强直－阵挛性发作。

5.不能被唤醒 特别是情绪刺激不能唤醒，但儿童高热，成人停药戒断不在此列。

6.抽搐发作后状态 除部分性发作和失神性发作外，几乎所有抽搐病人发作后均有急性意识状态改变；不典型的发作后状态包括神经源性肺水肿和Todds麻痹（一过性偏瘫）等。

5.癫痫持续状态的分型和表现

6.癫痫持续状态脑电图表现

7.急诊处置

1、急救处置：

①将病人置于安全处，解开衣扣，让病人头转向一侧，以利于口腔分泌物流出，防止误吸；

②保持呼吸道通畅，吸氧；

③病人在张口状态下，可在上下臼齿垫以软物，以防止舌头咬伤；（这里强调是张口，不是在抽搐时。）

④抽搐时轻按四肢固定以防误伤及脱白；

⑤监测呼吸、血压、脉搏、体温、氧饱和度等，有条件可进行脑电监测。

2、持续状态的处理：

处理原则为迅速控制抽搐，立即终止发作。

1)选择药物控制抽搐

A.地西泮（安定）：为首选药物。成人10~20毫克／次，儿童0.25~0.5 mg/kg，以2~5 mg/min的速度静脉注射。地西泮100 mg+5%葡萄糖液（或生理盐水）500 ml,以40 ml/h静脉滴注，直到发作停止。15~20分钟后可重复给药，总量不超过100~200 mg。地西泮有时可抑制呼吸，需停止用药。

B.氯硝西泮：起效快，一般首次用量0.5 mg口服，每5天增加0.5~1 mg，成人＜20 mg/d，静脉滴注或过渡至口服。副作用是对呼吸和心脏的抑制，应用时需严密观察。

C.苯妥英钠：成人首次剂量150~250 mg，儿童5~10 mg/kg，以生理盐水做溶剂，静脉注射，速度不超过25 mg/min，以免发生低血压、心律失常。

D.利多卡因：如上述药物仍不能控制发作可选用利多卡因，先以50~100 mg溶于10%葡萄糖10~20 ml，静脉注射，速度＜25~50 mg/min；然后用2~4 mg/(kg·h)，静脉滴注1~3天，应用时行心脏监测。该药起效快，不降低意识水平，但偶可发生心脏停搏，心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。

E.异戊巴比妥钠：一般应用地西泮、苯妥英钠静脉注射不能控制时，采用此药，用灭菌注射用水或氯化钠注射液溶解成5%的溶液，肌内注射或缓慢静脉注射，成人用量0.1~0.25克／次，儿童＜12岁用3~5 mg/kg，>12岁用法同成人。

F.咪达唑仑：先予0.1 mg/kg静脉注射后，以0.1 mg/(kg·h)持续静脉滴注，若癫痫发作未控制，以0.05 mg/(kg·h)幅度加量。该药起效快，有抑制呼吸、引起低血压作用，应用时需监测使用。

G.其他药物：水合氯醛、苯巴比妥及丙戊酸钠可酌情选择使用。

2)治疗脑水肿：

癫痫反复发作引起脑水肿，后者又会加重癫痫发作，故需应用甘露醇或地塞米松，积极治疗脑水肿。

3)其他：

维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，控制高热及感染等。

8.终止全面惊厥性癫痫持续状态的流程图

（2018年国际神经病学神经外科学杂志 2 01 8 年 第 45 卷 第 1 期成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识）

9.常用抗癫痫药物

传统抗癫痫药物

1、丙戊酸钠（Valproate，VPA）

VPA是一种广谱抗癫痫药物，既可作为单药治疗也可作为添加治疗，适用于全面性癫痫包括失神发作、肌阵挛发作、强直阵挛发作、失张力发作及混合型发作，局灶性癫痫伴有或不伴有全面性发作及双向情感障碍相关的躁狂发作。

VPA常见不良反应有胃肠道反应、肝损伤、震颤、睡眠增多，长期应用可有体重增加、脱发、月经失调、多囊卵巢综合征等，既往有肝脏疾病的癫痫患者应用VPA增加肝脏衰竭风险。孕期使用VPA，尤其是与其他AEDs联合用药时导致胎儿畸形风险明显，且对幼儿认知功能造成影响，孕期癫痫患者应尽量避免使用VPA。

2、卡马西平（Carbamazepine，CBZ）

CBZ是治疗局灶性发作的首选药物，但可加重失神发作及肌阵挛发作。CBZ口服吸收不规则，起效慢，血药浓度达到稳态时间等在个体间差异极大。

常见不良反应有皮肤过敏、胃肠道反应、骨髓抑制、粒细胞减少、头晕、复视、共济失调等。可发生过敏性表皮坏死松解症、Stevens-Johnson综合征等重症药疹，用药期间出现皮疹时应及时停药。

不良反应与剂量相关，使用时应从小剂量开始逐渐增量可减少不良反应发生。孕期可能导致胎儿神经管畸形。

3、苯巴比妥（Phenobarbital，PB）

PB多用于小儿癫痫，对局灶性发作有效。PB治疗窗较窄，不良反应与剂量相关，长期用药可发生药物依赖。

常见不良反应有嗜睡、乏力、记忆及认知缺失、皮肤过敏、抑郁。药物过量可发生呼吸及心血管抑制，用药期间应注意监测血药浓度。

4、苯妥英钠（Phenytoin，PHT）

PHT主要针对一线药物治疗无效的全面性及局灶性发作，可加重失神发作及肌阵挛发作。PHT起效缓慢，3~9 h血药浓度达峰，安全范围小，有效血药浓度10~20 mg/L。

常见不良反应有皮疹、发热、肝毒性，长期口服可出现牙龈增生、骨质异常，儿童发生率较高。神经系统不良反应如眩晕、头痛、眼球震颤、共济失调与药物剂量相关。可通过胎盘造成胎儿畸形。

5、乙琥胺（Ethosuximide，ESX）

ESX是治疗儿童失神癫痫的首选药物。

ESX不良反应少，发生率低，常见有嗜睡、头痛、恶心，且症状轻微可耐受。

新型抗癫痫药物

1、奥卡西平（Oxcarbazepine，OXC）

OXC与CBZ相比OXC具有弱肝酶诱导作用、生物利用度高、具有更好的疗效及安全性的特点。主要用于治疗全身性强直-阵挛发作（GTCS）和部分性发作，尤其适用于儿童部分性癫痫，对儿童难治性癫痫添加治疗效果好。

OXC常见不良反应有恶心、头晕、复视、共济失调等，发生率低，多数可耐受。OXC严重皮疹发生率低于CBZ。对胎儿的致畸风险相对VPA、CBZ等药物安全。

因此对于孕妇、儿童、肾功能不全患者使用时可监测血药浓度。

2、拉莫三嗪（Lamotrigine，LTG）

LTG对于全面性及部分性发作均有效。

LTG口服吸收快，血药浓度约3h达高峰，50%~60%与蛋白结合，半衰期15~35h。

不经过肝脏CYP系统代谢，主要经肾脏排出，与其他肝药酶诱导作用的抗癫痫药物合用时可加速其代谢速度。

LTG常见不良反应有皮疹、头痛、嗜睡、失眠、头晕、震颤、共济失调、胃肠道反应等。与VPA合用时增加严重皮疹发生机会。

3、托吡酯（Topiramate，TPM）

TPM主要用于儿童部分性癫痫及难治性癫痫的添加治疗，近年开始从辅助治疗转变为单药治疗。TPM生物利用度高，稳定给药后血液中药物浓度和剂量呈线性关系，口服2~4 h血药浓度达峰，半衰期20~30 h。

常见与剂量相关不良反应有厌食、注意力不集中、言语及记忆障碍、感觉异常、无汗。长期用药可有体重下降、肾结石。TPM在孕期使用导致胎儿唇腭裂风险显著。

4、左乙拉西坦（Levetiracetam，LEV）

LEV作为全面性癫痫发作的一线用药，LEV口服起效快，0.6~1.3 h血药浓度达峰，生物利用度近100%，蛋白结合率不足10%，不经肝脏代谢，无肝酶诱导作用，大部分经肾脏排出。LEV安全性好，

无明显严重不良反应，常见有头痛、困倦、易怒。在孕期癫痫患者中LEV单一疗法相对安全。

5、拉考沙胺（lacosamide）

拉考沙胺被推荐为局灶性癫痫发作的单药治疗及辅助药物。推荐起始剂量为100 mg/d（睡前1次或分2次），1周后加至200 mg/d，然后根据需要每1～2周增加100 mg，直到癫痫发作得到控制，最高剂量600 mg/d。

常见的不良反应包括头晕、头痛、恶心、呕吐、复视、疲劳和嗜睡，当拉考沙胺与其他钠通道阻滞剂联合应用时这些不良反应可能会加重。患者不宜口服时，拉考沙胺肠胃外制剂可作为短期替代品。

10.癫痫患者用药注意事项

1、确保正确理解治疗方案

癫痫患者的治疗方案还是比较复杂的，如何加量、如何替换、如何减停、加到多大剂量等用药问题，患者需要和医生充分沟通，确保正确理解治疗方案懂得如何使用，这是执行治疗方案的前提。

2、足量使用药物

很多患者认为抗癫痫药对身体本身有损伤，比如肝肾功能、认知等，所以在用药时不想大剂量使用药物，有的患者看发作暂时减少或不发作了就不加量了，还有的患者没有用到足量就觉得效果不好频繁更换其他药物，实际这些都是不对的。抗癫痫药物需要足量使用，以免形成药物难治性癫痫。

3、遵守服药规律

所有药物都有半衰期，用药的次数是根据药物半衰期而定的。抗癫痫药物也是一样，在体内有维持药物血药浓度的时间，过了这个时间药物就会被代谢掉，所以有的药物一天两次，有的药物一天三次等，患者一定要适时的补充药物，规律的服药，避免漏服或少服药物。

4、适当关注药物不良反应

有的患者看到药品说明书上的不良反应那么多就不敢服药了，实际上能上市的药物还是相对比较安全的，在用药过程中既不能过度注重不良反应当然也不能置之不理。比如头晕可能是癫痫药物使用中最常见的不良反应，通过缓慢加量或者随着时间的延长症状就缓解，比如皮疹也可能是某些药物的不良反应，出现皮疹以后就需要立即停药，在用药过程中出现问题，需要及时咨询医生。

5、用药后的复查

血药浓度检查是针对特定药物的检查，一般是在调整治疗方案时考虑检查，并不是每次复诊都需要化验的项目。在使用药物过程中，一般3-6个月需要检查肝肾功和生化全项，以确定药物是否给身体带来不良影响。

6、减停药物原则

减停药物是每个患者都希望的，有的患者看发作完全控制住了就擅自减药或者不吃药了，结果造成病情的反复，有的更难控制。减停药物一般需要3-5年完全控制发作，结合病因和脑电图可以考虑缓慢减停药物，整个减药周期可能也需要1-2年的时间。减停药物需要复诊后确定，不能盲目自行减停。