非急性（亚急性或慢性）颈动脉闭塞的介入治疗是目前缺血性脑血管病介入治疗的热点和难点，这个领域充满困惑，也充满挑战。

目前，针对非急性颈动脉闭塞的介入治疗策略还不明确，争议较多，如采用何种栓塞保护策略？导丝的选择和通过技术？球囊扩张的策略？腔内血栓如何处置？等等。许多问题还难以给出确切答案。

造成这些困惑的原因在于相对于颈动脉狭窄，颈动脉闭塞的病理机制更加复杂。对于闭塞段的颈动脉管壁和管腔，目前常规术前血管评估方法所得的病理机制信息有限。介入医师面对的是一个没有门窗的“黑屋子”，仅依靠术中操作反馈和造影结果来获取颈动脉闭塞段的病理信息，依此来制订或调整治疗策略，存在不确定性是必然的。

为安全、高效地实施非急性颈动脉闭塞的介入治疗，术前应尽可能地了解患者非急性颈动脉闭塞的病理机制，并明确以下关键问题：①闭塞段颈动脉供血区域脑梗死和血流灌注情况；②颈动脉闭塞病变位置、范围和原因；③闭塞颈动脉的颅内分支血管是否合并狭窄或闭塞；④颈内动脉起始部闭塞斑块导丝的通过性预估；⑤闭塞段颈动脉管腔内是否合并血栓，以及血栓范围和形成的大概时间；⑥如果闭塞段管腔无血栓，如何预判管腔闭塞时间的长短？

现代影像学技术显著提升了脑血管病的诊疗水平，尤其是多排螺旋CT和高场强MRI技术。这些技术有多种成像模式，能提供较全面的病理机制信息，包括脑组织缺血改变、血流灌注、血管腔异常、血管壁病变等情况。有条件的介入中心，如非急性颈动脉闭塞患者有意向行介入治疗，均建议术前行多模式CT和MRI评估，具体方案如下：①多模式CT（320排），包括头颅CT平扫+头颅CTP+颈部CTA；根据CTP动脉晚期源图像重建CTA。②多模式MRI（3.0T），包括常规头颅T1WI、T2WI和FLAIR序列；头颅DWI、ADC、SWI序列；头颅3D-TOF-MRA和颈部增强MRA；颈内动脉全程三维黑血高分辨T1WI序列平扫+增强及三维高分辨T2WI序列。

颈动脉闭塞择期介入再通治疗的关键指征：①存在脑梗死或TIA；②存在大范围严重血流动力学障碍的未梗死脑组织。指征比较容易把握，但常难以界定。文献报道中使用较多的方法是脑血流储备评估，但目前国内开展此技术的医疗机构较少。中山大学附属第一医院介入中心采用脑梗死和严重低灌注区错配的方法来进行介入治疗决策（图1～图3）。

图1 男，50岁，NIHSS-2。CTA示左侧颈内动脉闭塞（图A），DWI显示的梗死体积很小（图B），但脑CTP示左侧半球大范围严重低灌注（图C），结合临床症状轻，此患者从介入再通治疗获益的可能性较大（适合介入治疗）。

图2  男，51岁；NIHSS-16。CTA示左侧颈内动脉闭塞（图A），脑CTP示闭塞侧半球大范围严重低灌注（图C），然而，DWI显示梗死组织范围大,且多位于皮层下关键区域（图B），临床症状重，此患者从介入再通治疗获益的可能性不大（不适合介入治疗）。

图3 男，43岁；既往脑梗死，mRS-0。CTA示右侧颈内动脉闭塞（图A），侧支循环代偿良好，脑CTP示右侧半球无明显严重低灌注区域（图C），此患者卒中风险低，无介入治疗指证。

术前通过无创影像评估了解介入路径，有利于提前制订手术策略和进行器械准备，提高手术效率。对于Ⅰ型主动脉弓患者，运用常规同轴技术即可将指引导管或长鞘头端轻松输送至颈总动脉远端。对于Ⅲ型主动脉弓患者，常规同轴技术可能很难将指引导管或长鞘送至治疗位置，此时需运用西蒙导管超选颈总动脉，经西蒙导管把交换硬导丝头端送入颈外动脉，交换出西蒙导管，并经交换硬导丝将指引导管或长鞘头端送至颈总动脉远端（图4）。

图4  图A：I 型主动脉弓，弓上动脉无明显迂曲，右侧颈内动脉起始部闭塞（橙箭）；图B：Ⅲ型主动脉弓，左侧颈总动脉迂曲，左侧颈内动脉起始部闭塞（白箭），左侧颈外动脉通畅。

动脉粥样硬化是颈内动脉起始部闭塞的最常见原因，CTA及其重建图像可于颈内动脉起始部位检测到低密度斑块（常合并不同程度的高密度钙化），并可大致确定斑块的范围（图5）。如果CTA在闭塞颈内动脉近端未检测到斑块征象，则要考虑闭塞病变位于颅内（图6），此时，高分辨管壁MRI可通过检测典型斑块征象来确定颅内颈动脉闭塞病变位置（图7）。另外，管壁MRI还可鉴别颈动脉闭塞是粥样硬化性（图8）还是新近夹层性（图9）。

图5  CTA发现闭塞的颈内动脉起始部粥样斑块：CTA示右侧颈内动脉闭塞（图A，橙箭），CTA源图像示右侧颈内动脉起始部低密度斑块合并钙化（图B，黄箭），CTA多平面重建图像显示了右侧颈内动脉起始部低密度斑块的范围（图C，红箭）。

图6  CTA未发现闭塞的颈内动脉起始部粥样斑块：CTA示左侧颈内动脉闭塞（图A，橙箭），CTA多平面重建图像于颈内动脉起始段未检测到低密度斑块或斑块钙化（图B，红箭），提示闭塞病变位置在颈内动脉窦部以远。

图7  管壁HR-MRI显示颅内颈动脉闭塞部位 ：CTA示右侧颈内动脉近端闭塞（图A，箭头所示），右侧床突上段颈动脉钙化斑块（图B，箭头所示）。管壁高分辨MRI（增强T1-SPACE）于右侧颈内动脉床突上段检测到管腔闭塞的偏心强化斑块（图C，箭头所示）。

图8 管壁MRI显示粥样硬化斑块所致的颈内动脉闭塞：T1-SPACE平扫于颈内动脉起始部检测到较局限的混杂信号斑块（图A，红箭），呈轻度强化（图B，红箭）；斑块远侧为等信号塌陷颈内动脉（图A，黄箭），呈显著强化提示近期闭塞（图B, 黄箭）。

图9  管壁MRI显示动脉夹层所致颈内动脉闭塞：颈部增强MRA示左侧颈内动脉起始部闭塞（图A，橙箭）；T1-SPACE平扫于左侧颈内动脉颅外段局部检测典型的壁内血肿高信号（图B和C，红箭），提示夹层诊断（亚急性期）。