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石家庄长城医院 胡福莉
总有一些病例,让我们印象深刻又受益匪浅,它们曾经挑战着医生的固有思维,令我们纠结疑惑。不管最终结果是好是坏,它都带来我们更多、更深的启发和思考。
病例概要
◆男性,26岁,内蒙古自治区赤峰市。
◆主诉:发现心动过速11个月,伴胸闷3天。
◆既往史:13年前行“室间隔缺损修补术”;11个月前因车祸致左上臂、左下肢骨折,左上臂行手术治疗。
◆11个月前于赤峰当地医院发现“心动过速”,未予处理。当时查心脏彩超,结果如下:左室舒张末内径53 mm,左房内径32×41×46 mm,EF59%。室间隔修补术后。
◆7个月前在北京某医院,诊断为“心动过速 心力衰竭”。当时查心脏彩超,结果如下:左室舒末内径61 mm,左房48×47×51 mm,右房45×54 mm,EF 28%,左室壁运动普遍减低。
当时医院建议首先治疗心衰,好转后再考虑射频消融手术。
❖
3天前无明显诱因出现胸闷不适,无胸痛、咳痰、恶心、呕吐,偶有视物模糊、黑矇,就诊于赤峰市当地医院,查心电图考虑“心动过速”,予胺碘酮泵点,症状缓解不明显,遂来我院。
2017-09-27 心电图
入院后检查
查体:
T 36.5℃,P 160次/分,R 19次/分,BP 99/74 mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心界向左扩大,心率160次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。
化验结果:
◆NT-proBNP 2948.920 pg/ml,心肌酶、肌钙蛋白未见异常;
◆总胆红素28.49 μmol/L,直接胆红素8.37 μmol/L,间接胆红素20.12 μmol/L;
◆D-二聚体2.78 mg/L;
◆尿酸631.00 μmol/L;
◆血常规、电解质、血糖、血脂未见明显异常。
入院心脏彩超:
全心扩大;室壁运动弥漫性减低;室间隔膜周可见补片回声;左心室舒张、收缩功能减低。
入院心电图:
右束支传导阻滞+左前分支阻滞+电轴左偏,左后分支室速?
知识点回顾:左后分支起源室速
◆(相对)窄QRS(0.11~0.14 s)波形心动过速;
◆类似右束支阻滞图形+左前分支阻滞图形;
◆仔细分辨可见室房分离;
◆多见于年轻男性,无器质性心脏病;
◆维拉帕米敏感;
◆鉴别:室上速伴室内差异传导。
治 疗
◆西地兰、呋塞米、扩血管等抗心衰治疗;
◆胺碘酮150 mg静推,后以1 mg/min速度微量泵持续静脉泵入;
2017年09月30日10点16分
应用胺碘酮后1 h:室上速伴差传
应用胺碘酮后6h:心房扑动
心动过速的鉴别及治疗心得
◆室上速伴差传/室早与分支室速鉴别;
◆阵发性室上速与房扑鉴别;
◆胺碘酮使用是否合适?是否会增加血栓栓塞风险?
◆复律前应进行充分抗凝或者食道超声检查(患者拒绝);
◆暂停胺碘酮,抗凝、控制心室率治疗;
◆建议房扑射频消融术。
2017-10-10 术前经食道超声心电图:左、右心耳及左、右心房未见明确血栓
2017-10-11心内电生理检查+房扑射频消融术,消融术中转为窦性心律。
术后心电图:窦性心律
术后心脏彩超(术后5天):
左心及右心房增大;室间隔运动平直,余左室壁运动幅度弥漫性减低;室间隔膜周可见补片回声;主肺动脉增宽;左心室舒张、收缩功能减低。
自发病以来的心脏彩超变化情况
出院诊断
◆心律失常;
◆房扑伴室内传导阻滞;
◆心律失常性心肌病?
◆心脏扩大;
◆心功能Ⅲ级;
◆先天性心脏病;
◆室间隔缺损修补术后。
体 会
◆患者11月前心脏超声显示心脏结构正常,但有心动过速,未引起注意。7个月前到北京某医院就诊发现心脏扩大,心力衰竭,因心衰严重,未行介入治疗。3天前入院时心脏超声显示心脏进一步扩大,射血分数降至22%。入院后对心律失常进行射频消融治疗,复查心脏超声指标明显好转,结合以上病史,考虑心脏扩大的原因为心动过速心肌病可能性大,但仍需观察随访,进一步明确诊断。
◆患者既往心电图无法提供。9月27日在当地医院的心电图提示窄QRS心动过速,但QRS形态不规则,考虑室上性心动过速合并室内差传可能性大。有医生提出也可以是频发的室早,但QRS形态多样,RR间期基本规则,患者情况比较好,更支持室内差异性传导可能。
◆再有需要注意的是,患者9月27日心电图Ⅲ导联基线波动感,不能除外房扑的可能。患者既往13年前曾行室间隔缺损修补术,手术入路通常在右心房,如右房存在疤痕,有出现右房房扑的解剖基础。
◆患者9月30日入院时心电图QRS比较宽,呈右束支传导阻滞+左前分支阻滞+电轴左偏心电图,故很多医师认为该心动过速机制是左后分支室速。但是患者同时存在室上速和分支室速的可能性是很小的,而且窄QRS心动过速时即有室内差传现象,差传时的形态与宽QRS心动过速时类似,故支持室上速伴室内差传诊断。
◆患者入院后因心脏射血分数低,有明显心衰症状,心室率快,接诊医生曾拟电复律治疗,后给予胺碘酮,心室率逐渐下降,当日下午心电图呈现典型的房扑心电图,至此患者心动过速机制明确为房扑伴室内差异性传导。
◆对于持续性房扑患者在充分抗凝或排除心房血栓之前,进行复律治疗,有引发栓塞风险。故针对拟诊室上速的患者在复律之前,一定注意除外房性心律失常的可能性。
来源:哈特瑞姆心脏之声
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