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马长生教授丨房颤筛查需要以临床获益为立足点【2021年度心房颤动进展盘点】

2022-02-23作者:论坛报沐雨综述
心律失常原创
作者:首都医科大学附属北京安贞医院 马长生 王雨锋

马长生教授


心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常,并可因血栓栓塞等并发症对患者健康造成危害。近年来以导管消融和新型口服抗凝药(NOAC)为代表的新治疗手段为房颤治疗带来了巨大变化。在过去几年中,这些技术和药物的研发改进也取得了巨大的进步,同时在房颤筛查和移动医疗等方面出现了一些新的技术手段。这一系列的技术进步将可能使一些传统的房颤诊治观念出现大幅改变,2021年的一系列重要研究为此提供了新的证据。


房颤筛查需要以临床获益为立足点


房颤患者中有1/3为无症状房颤,虽然没有明显主观症状,但无症状房颤造成卒中的风险并不低于症状性房颤。因此,指南推荐对于>65岁的人群均应行机会性筛查明确有无房颤发作。房颤筛查提高无症状房颤的检出率,但筛查出的房颤一定需要抗凝预防卒中吗?目前这个问题仍存在争议,不过今年发表在《柳叶刀》杂志的两篇文章为这一问题提供了方向。


STROKESTOP研究是第一项房颤筛查硬终点的大型RCT。该研究纳入将近3万例受试者(超过12%患者既往诊断房颤),结果表明,与常规治疗组相比,筛查组(2周1次连续心电监测)可以检测出更多房颤发作(14.9%对12.1%)。90%新诊断房颤的患者均予抗凝治疗,但接受抗凝治疗之后,筛查组心血管事件发生率仅下降4.1%,而对于缺血性卒中事件两组无显著差异。


STROKESTOP研究结果并没有达到预期,主要原因在于筛查组患者将近50%拒绝或减少了房颤筛查的邀请,而这部分人群基线房颤患病率,以及卒中风险更高。


相比之下,LOOP研究完全排除了房颤患者,将ICM作为干预组并与常规治疗组对比,观察卒中以及系统性栓塞事件。由于ICM监测时间更长,通过5年随访,干预组中将近1/3的参与者发现了房颤,然而接受抗凝治疗后,2组的终点事件没有显著差异。LOOP研究阴性结果的主要原因在于ICM可以发现更短暂的房颤发作,而这些房颤发作并没有同样卒中风险。大部分植入式心电监测设备发现房颤的研究中,房颤发作超过24小时卒中风险最为明确。而LOOP研究中这样的房颤患者仅有16%。


因此从STROKESTOP和LOOP研究结果我们可以看到,并非所有房颤患者通过筛查都能改善临床硬终点。


除了房颤筛查对于卒中一级预防的影响,2021年《美国医学会杂志》(JAMA)也发表了两篇研究,针对既往卒中患者筛查房颤进行了探讨。


Stroke-AF和PERDIEM研究主要研究对象分别是既往大动脉粥样硬化/小血管性卒中和非房颤相关的卒中患者。两项研究结果基本一致,即与30天体外心电监测相比,ICM组受试者房颤检出率更高,但都缺乏卒中后筛查无症状房颤改善临床获益的证据。


在两项研究中,对于发现无症状房颤的患者,绝大部分都给予抗凝治疗预防卒中,但这种卒中数月后短暂发作的房颤不一定是抗凝治疗的强适应证,换句话说,房颤可能不是这一人群卒中的病因,而只是卒中风险的一部分,风险的高低取决于房颤的负荷以及发作频率。而明确房颤负荷与发作频率则依赖于筛查的方式。


一些观察性研究显示,既往卒中的房颤患者在出现卒中事件时没有房颤发作,提示可能存在潜在的病理生理机制,而心房心肌病是可能原因之一。


心房心肌病可以增加房颤风险,也可以在没有房颤发作时增加心源性卒中风险。如果在非房颤相关的卒中患者中,尽早识别心房心肌病,在发现亚临床房颤之前给予抗凝治疗,可能会更大程度降低卒中风险,同时避免不必要的长期筛查。因此筛查的获益也取决于特定的房颤人群。


归根结底,无论是一级预防还是二级预防,明确真正有临床获益的筛查人群以及筛查方案是进一步研究的方向。


未完待续

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