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ICM：升压药物使用的十大技巧（一）

2022-08-11作者：论坛报沐雨资讯

非原创高血压

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

低血压在危重患者中非常常见，增加患者的死亡率。低血压是指动脉血压低，器官灌注不足，通常需要儿茶酚胺类药物治疗，包括血管升压药和强心药物。

一、设定平均动脉压或舒张压的目标值

平均动脉压（MAP）代表了大多数器官的灌注压的入口压力（entry pressure）。舒张压是冠状动脉灌注压的关键。收缩压受大血管顺应性的影响很大，并不能代表灌注压的关键驱动因素。一般来说，器官灌注压（organ perfusion pressure，OPP）受MAP和静脉压的影响（例如，OPP=MAP-CVP）。设定MAP的目标值旨在预防器官灌注不足，确保氧输送，避免不必要的过度使用血管升压药。对于处于冠状动脉灌注不足风险的患者，比如不稳定冠状动脉疾病或慢性肺动脉高压患者，可以设定舒张压目标。虽然是否采取有创血压监测可以根据具体情况进行讨论，但总的来说，如果超过几个小时使用血管升压药或需要高剂量血管升压药物，可以采用有创血压监测。

二、个性化动脉压目标

65试验和SEPSIPAM试验的结果表明，65 mmHg的MAP适用于大多数患者。以更高的血压值作为目标，可能会增加不良事件的风险。然而，器官灌注压存在患者间差异。慢性高血压病史本身并不意味着需要更高的MAP目标值。在SEPSIPAM试验中，有高血压病史的患者在高目标值组的严重急性肾损伤（AKI）发生率较低，而在65试验中有高血压病史的患者在较低血压组的90天死亡率较低（平均MAP 65 mmHg，校正优势比，0.67；95% CI，0.49–0.85）。对于心脏手术后分布性休克的患者，使用去甲肾上腺素将MAP从60 mmHg增加到75 mmHg可改善肾血流和肾小球滤过率，而进一步增加MAP，取得的反应是不同的。这些数据表明，在无低血容量的情况下，对持续怀疑低灌注（例如进行性AKI、毛细血管充盈时间延长、精神状态改变）的患者进行“更高MAP的试验”是合理的。器官灌注评估很困难，通常依赖于功能性指标（例如肾小球滤过率、尿量）。床边超声可以帮助评估优化灌注压。已知的血管疾病史（如颈动脉狭窄）需要进行这些检查，特别是有症状的患者。建议定期（例如每4-6小时）评估这些目标值，以避免不必要地暴露于更高剂量的血管升压药。

三、血管升压药物减轻体液正平衡

血管升压药物通过增加全身血管阻力来提高血压。它们对静脉系统的血管收缩作用也有助于增加静脉回流（通过增加“stressed volume”提高全身静脉压），提高心输出量。因此，使用血管升压药物相当于恢复了内源性液体，类似于推注了液体。此外，去甲肾上腺素可以降低炎症诱导的毛细血管通透性。使用血管升压药物可以减轻液体正平衡（图1）。虽然可以通过大量补液排除血容量不足，但对于严重低血压（例如MAP<50-55 mmHg）的患者，应尽早开始使用血管升压药物（同时补液）。

四、开始使用血管升压药物药后重新评估液体状态和心输出量

纯血管升压药物（即血管加压素，V1受体激动剂）对心脏功能和心输出量的影响长期以来一直是关注的问题。在Vasopressin and Septic Shock试验的亚组分析中，低剂量加压素（即高达0.03单位/分钟）和去甲肾上腺素的心指数没有差异。剂量过大可引起过度血管收缩，导致冠状动脉、肠系膜和手指缺血。然而，高剂量的血管升压药物会降低心肌灌注或增加后负荷，而改变心输出量。所以，对于使用血管升压药物的低血压患者，建议重新评估心功能和心输出量。

来源：脑血管病及重症文献导读

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