作者：中南大学湘雅二医院 赵水平   

血脂异常治疗的宗旨是防控动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），降低心肌梗死、缺血性卒中或冠心病死亡等心血管病临床事件发生的风险。由于遗传背景和生活环境不同，个体罹患ASCVD危险程度显著不同。临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物降脂治疗。

大量的三大系列研究(前瞻性队列研究、临床随机对照研究和孟德尔随机化研究）反复证实，只要LDL-C降低，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD相关的主要临床事件。与国际绝大多数血脂指南完全一致，《中国成人血脂异常防治指南（2016）》（旧指南）和《中国血脂管理指南（2023年）》（新指南）均推荐以LDL-C为首要干预靶点。这是因为降低LDL-C水平能防控ASCVD风险。LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD事件降低20%～23%。

血中胆固醇必须存在于脂蛋白颗粒中。大量研究支持所有含ApoB的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。含ApoB的脂蛋白除了LDL外，还有IDL、VLDL、CM和Lp(a), 这些脂蛋白也需要干预。所以，仅仅关注LDL-C显然不足以完全防控ASCVD的血脂相关风险，尤其是在TG轻、中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极低LDL-C等特殊人群中。HDL含ApoA1而不含ApoB，目前认为此类脂蛋白可能具有抗动脉粥样硬化功效。HDL颗粒以外的胆固醇称之为非HDL-C，代表着所有能使ASCVD风险增加的胆固醇。在临床上可以很方便地计算出非HDL-C（总胆固醇减去HDL-C），所获结果稳定，受TG波动和进餐后影响较小。所以新旧指南均推荐非HDL-C为次要降脂靶点，以达到更全面地防控ASCVD的风险。

此外，新指南补充了对其他血脂指标的干预和管理推荐。目前ApoB测量尚未推广，检测成本相对较高，且相关临床干预研究的证据缺乏，故暂不推荐其为降脂治疗的主要目标。LDL-C达标后，TG仍高的患者，为进一步降低ASCVD风险，应同时降TG治疗。此外，严重高TG的患者，降低TG可减少胰腺炎发生风险。大量流行病学和遗传学研究显示Lp（a）与ASCVD及主动脉瓣钙化密切相关，降低Lp（a）的心血管结局大型临床研究正在进行中。低HDL-C是ASCVD的独立危险因素，但通过药物治疗升高HDL-C并未能降低ASCVD风险，因此目前还不是血脂干预靶点。

临床研究证实，不论中危还是高危患者，将LDL-C降至平均2.6 mmol/L以下，可显著降低ASCVD风险或全因死亡。所以，新指南与旧指南中不同，将ASCVD中危与高危人群合并，推荐其LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L。只有低危人群的LDL-C目标值仍然保留为＜3.4 mmol/L（见表1）。

*合并糖尿病的ASCVD高危患者血脂目标参见特殊人群中糖尿病章节。非HDL-C目标水平=LDL-C＋0.8 mmol/L。

与旧指南相比，新指南在ASCVD二级预防中推荐更积极地降低LDL-C和非HDL-C。这是因为新近发表的两项他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9单克隆抗体的研究显示，LDL-C降至1.4 mmol/L以下仍可进一步降低ASCVD风险。所以新指南将ASCVD二级预防的人群分为极高危和超高危两类，针对超高危者，推荐将LDL-C目标值降至更低。此外，二级预防研究的荟萃分析显示，对于大剂量他汀类药物治疗后LDL-C达到1.8 mmol/L以下的患者，LDL-C下降≥50%较＜50%而言，可进一步降低ASCVD风险。所以将旧版指南推荐的LDL-C从基线值降低30%左右，修改为LDL-C下降≥50%可作为强化降脂的目标。

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赵水平教授简介

            赵水平教授

中南大学湘雅二医院心血管内科一级主任医师，教授。

1996年被聘任为内科学博士生导师。享受国务院有突出贡献专家待遇。

2007年被原卫生部评为全国有突出贡献的中青专家。

曾任：

中南大学湘雅二医院心血管内科主任(1997-2014)；

中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长(2009-2014)；

中华医学会心血管病分会常委(2006-2012)。

现任：

中华医学会心血管病分会第十一届委员会合作工作委员会副主任。

中华预防医学会心脏病控制与预防专业委员会副主委。

国际动脉粥样硬化学会亚太地区执委。

湖南省预防医学会心脏病控制与预防专业委员会名誉主席。

成绩：

获国家自然科学基金7项。

获部省级科研成果奖19项。

主编学术专著40部。

发表科研论文700余篇。