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不同缺血/出血风险患者：双抗1年还是半年？

2022-04-05作者：论坛报沐雨资讯

冠心病原创

北京大学人民医院刘健教授团队为您推荐冠心病介入技术进展方面的最新研究，点评研究结果，诠释临床意义。让我们快速了解冠心病介入领域学术进展。

对于不同缺血/出血风险患者：双抗1年还是半年？

北京大学人民医院刘健、聂文畅、杨霖健

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健心荐语

经皮冠状动脉干预（PCI）后进行双联抗血小板治疗（DAPT）的最佳时长被广泛探索，当前的欧洲和美国指南均推荐根据患者的危险分层来决定抗栓策略。在置入药物洗脱支架的患者中，不同出血及缺血风险分层下的冠心病患者适宜进行≤6月或1年DAPT仍存在疑问。

文章介绍

本研究纳入7个随机对照研究的人群，进行ADAPT-DES研究开发的缺血及出血评分的风险分层，进一步探究≤6月/1年DAPT对不同出血及缺血风险下冠心病患者的预后影响。本研究于2021年11月发表于JACC杂志。

研究方法

本研究共纳入EXCELLENT等7项研究的入组患者，并以ADAPT-DES研究开发缺血/出血评分对患者进行分层。在不同风险分层下的患者中进行双抗时间与终点事件的相关性分析。

研究的主要效益终点为心肌梗死（MI）或拟诊/可疑支架内血栓（ST）的复合终点，主要安全终点为主要出血事件。研究的次要终点为全因死亡、心源性死亡、拟诊/可疑ST、包括心源性死亡、MI、拟诊/可疑ST在内的复合终点，以及包括全因死亡、MI、拟诊/可疑ST和主要出血事件在内的净临床获益。

研究使用的出血评分主要有：TIMI、REPLACE、GUSTO、BARC等。研究主要采用意向性分析（ITT），为避免前期双抗阶段所发生事件对治疗效果的影响，在短DAPT组停止双抗后进行了界标分析。如有患者在分配DAPT策略前发生事件，则该部分患者将被排除，其余患者构成了“校正后”的ITT人群。

研究结果

根据ADAPT-DES研究开发的缺血/出血评分分别包含10/6项（如图1），其四分位数如图2，均具有中等准确度（C-statistic=0.76/0.66）。在缺血评分中加入病变复杂程度变量和血小板活性单元（PRU）可进一步增加统计准确性（NRI=10%/15%）。

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图1 ADAPT-DES研究定义的缺血/出血评分

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图2 出血/缺血评分的四分位数

虽然增加幅度不同，MI和拟诊/可疑ST事件和临床相关出血事件随出血和缺血评分增加均呈增加趋势（如图3）。共有15083例患者纳入分析，其中91.7%的患者完成了为期1年的随访，除支架类型外，≤6月和1年DAPT组在基线特征中无显著差异。在总体队列中，二组的出血/缺血事件无显著差异（如图4）。在高出血风险组（ADAPT-DES出血评分≥4分），1年DAPT组患者的出血事件发生率显著增高，而缺血事件未显著减少（如图5）。而在高缺血风险组（ADAPT-DES缺血评分≥7分），二组间的出/缺血事件无显著差异（如图6）。进行校正后的ITT得出了同上述的结论，不同的双抗策略在表现为急性/慢性冠脉综合征的人群中未见到显著差异，均在高出血风险中见到长期DAPT的高出血率。

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图3 临床事件均随评分增加而增加（A：MI、可疑/拟诊ST；B：临床相关出血事件）

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图4 总体队列中≤6月和1年DAPT组出血/缺血事件均无显著差异

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图5 出血评分≥4分者，1年DAPT组出血事件发生率显著升高

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图6 各缺血风险分层患者，≤6月和1年DAPT组出/缺血事件均无差异

结论

在现有的大型个体患者病例数据分析中，对于高出血风险的患者，1年的DAPT相较于≤6月会显著增加出血风险，而并未减低缺血风险。这对常规支架置入术后1年双抗策略提出疑问，应对置入支架的患者实施个体化抗栓策略。对于大多数患者（包括ACS），应常规进行6个月DAPT，而高出血风险者，应缩短至3个月。

点评

在置入药物洗脱支架的冠心病患者中，双抗策略是争议较多的话题之一。本研究进行个体患者病例数据分析，为高出血风险患者缩短双抗时间提供了证据支持。但是，本研究所纳入的7个研究所采用的出血评分是不同的，这造成了出血风险评估的异质性。同时，纳入研究也大多除外了左主干病变，急性ST段抬高型心肌梗死等复杂危重患者，该研究的结论适用性也受到局限。未来应进行更为严谨规范的大型研究以进一步探索冠心病患者的双抗策略。

刘健，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后，现任北京大学人民医院心血管内科副主任。

美国心脏病学院（FACC），欧洲心脏病学协会（FESC）,美国心血管造影及介入协会（SCAI）等国际学会专家会员。中国研究型医院学会心血管循证及精准医学专委会副主任委员兼秘书长；海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组副组长等五十余项社会兼职。

专业特长为冠心病的诊断和综合性治疗，包括，冠脉介入性治疗，特别是针对高龄，合并复杂疾病的高危冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等方面。致力于冠状动脉病变的影像学和血管生理学研究，包括血管内超声，光学相干成像，血流储备分数。胸痛中心的建设，急性胸痛的诊断和治疗。

发表SCI收录文章及国内核心期刊文章100余篇。参与国内多部临床指南的撰写。作为课题负责人获得国自然重点，国自然面上项目，北自然面上，首都卫生发展科研基金等国家及省部级基金支持。中华心血管病杂志多本国内核心期刊的编委。主译《轻松掌握血管内超声》、《介入心脏病学》、《心脏病学实践》等著作。

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