译者前言：经过选择的大面积急性缺血性卒中患者血管内治疗+药物治疗，在国内众多高级卒中中心已经成为标准治疗，且获益颇多。本文是2022/02/09/在线发表于《新英格兰医学杂志》的一篇文献，通过本文可以进一步了解同属亚裔的其他人群研究结论。

背景：血管内治疗已成为大血管闭塞所致急性脑卒中的标准治疗方法之一。当大脑中动脉M1段（主干）或颈内动脉闭塞时，影像学检查结果显示梗死区域（也称为缺血核心）面积不大时，ASPECTS值至少为6（范围从0~10，较低的值表示更大的梗死负荷），或者当缺血核心体积和灌注延迟区域不匹配时，指南建议考虑血管内治疗。

大面积梗死的患者（例如，ASPECTS值为≤5） 通常被排除在血管内治疗的临床试验之外，或数量较少，部分原因是担心再灌注后梗死区会出血。一项包括观察性研究的荟萃分析表明，ASPPECTS在5或5以下的患者血管内治疗可能比单纯药物治疗在90天内有更好的功能结果和更低的死亡率。

我们的目的是评估血管内治疗加药物治疗与单纯药物治疗相比的疗效，对大血管闭塞和大缺血区域引起的急性缺血性卒中患者，定义为ASPECTS值为3-5。我们没有评估ASPECTS值为2或更低的患者，因为他们有更广泛的梗死，不太可能恢复功能独立性。

目的：急性缺血性卒中在梗死面积较大时通常避免血管内治疗，但与单纯药物治疗相比，血管内治疗联合药物治疗对较大卒中的疗效尚未得到很好的研究。

方法：我们在日本进行了一项多中心、开放标签、随机临床试验，涉及影像学上大血管闭塞和严重卒中患者，如ASPECTS评分为3-5（在0-10的范围内，较低的值表示梗死更大）。患者按1:1的比例随机分配，在最后正常6h内或MRI-FLAIR无早期变化的24h内接受血管内治疗联合药物治疗，或同时接受单独药物治疗。两组均在适当情况下使用阿替普酶（0.6 mg/kg）。主要结果是90天时改良Rankin评分（mRS）为0~3（0~6分，分数越高表示残疾程度越高）。次要结果包括90天时mRS范围向更好的结果转变，以及48小时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分至少提高8分（范围为0~42分，分数越高表示神经功能缺损越大）。

结果：203例患者随机分组；101名患者被分配到血管内治疗组，102名患者被分配到药物治疗组。每组约27%的患者接受阿替普酶治疗。90天时mRS评分为0~3的患者百分比在血管内治疗组为31.0%，在药物治疗组为12.7%（RR为2.43；95%可信区间[CI]，1.35~4.37；P = 0.002)。mRS评分范围内的顺序变化通常有利于血管内治疗。血管内治疗组31.0%的患者和药物治疗组8.8%的患者在48h时NIHSS评分至少提高了8分（RR为3.51；95% CI为1.76~7.00），颅内出血发生率分别为58.0%和31.4%（P<0.001）。

结论：在日本进行的一项试验中，大面积脑梗死患者接受血管内治疗比单纯接受药物治疗功能结局更好，但颅内出血更多。

讨论：在该试验中，ASPECTS为3-5的大缺血区域急性卒中的患者的百分比，在90天关于主要结果（mRS为0-3）血管内治疗加药物治疗明显高于标准药物治疗。患者90天内良好功能结局的百分比在对其他类别的两个次要结果良好功能结局（mRS0-2和0-1)，对于分配到每组的患者数量相对小,但我们对大面积梗死患者满足这些次要结果标准的期望是有限的。在亚组中，血管内治疗的获益在亚组中显而易见，包括卒中发生和随机分组之间间隔超过6小时的事后组，但该试验没有对这些组进行分析，也没有对多重比较进行调整。总体而言，血管治疗组中的颅内出血显著多于药物治疗组，但症状颅内出血患者百分比的差异并不显著。这些结果与随机试验和观察研究中先前的颅内出血分析的结果一致。

这项试验还有其他几个局限性。首先，在进行试验的日本人群之外，普遍性是有限的。第二，由于本试验是务实的，治疗神经科医生根据患者对血管内治疗适应证的判断对患者进行登记，我们对完整分析人群进行了初步分析，并通过对每个方案人群的分析确认了结果，在对影像和症状进行评判后，纳入患者。第三，登记患者中使用相对较低剂量的rt-PA可能改变了两组患者的预后，可能对药物治疗组不利。然而，大多数指南建议在影像学上出现广泛缺血性改变时不要使用阿替普酶。此外，日本使用的rt-PA标准剂量低于许多其他国家。如果在我们的试验中更频繁或使用更大剂量rt-PA，两组的结果可能都有所改善，但两组患者颅内出血的百分比都有可能增加。最后，我们没有收集有关死亡原因的信息，也无法确定它们是否是由血管内治疗或溶栓相关的不良事件引起的。

在日本进行的这项试验表明，在急性卒中伴大面积缺血区域的患者中，血管内治疗和药物治疗在90天时的功能结局优于单纯药物治疗，但血管内治疗与颅内出血的发生率增加有关。

来源：郑州市中心医院卒中中心