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本文作者：复旦大学附属华山医院感染科 刘其会
细菌性脑膜炎是临床最常见的中枢神经系统感染性疾病，由细菌感染引起脑膜、蛛网膜下腔或脑实质（脑膜脑炎）受累，通常急性或暴发性起病。细菌性脑膜炎发病率在每年0.9~80例/10万，低收入国家的细菌性脑膜炎发病率明显高于高收入国家。在低收入国家中，细菌性脑膜炎患者的死亡率可高达54%。多达24%的幸存者会出现慢性神经系统后遗症，如听力丧失或局灶性神经功能缺损。
危险因素
细菌性脑膜炎发病的高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制，外伤性或先天性解剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏等），营养不良，未接种相关疫苗，近期有呼吸道或邻近器官（耳道和鼻窦）的感染、脑膜炎高发地区旅行史、与细菌性脑膜炎患者密切接触者，患病概率增加。
常见病原学特点
临床表现
（一）全身表现
起病急骤，高热伴畏寒、寒战，全身酸痛等毒血症状，部分婴儿及少数成人可有呕吐、腹泻等胃肠道症状、精神萎糜、嗜睡、烦燥等。
（二）神经系统表现
1. 颅内压增高：头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、视力模糊、意识障碍及抽搐等，幼儿可见前囟饱满；
2. 脑膜刺激征：颈项强直，克氏征阳性；
3. 脑实质炎症表现：皮层的病变可引起意识障碍；
4. 运动通路的改变：表现为惊厥、瘫痪；
5. 神经反射的改变：腹壁、提睾等浅反射消失,膝反射亢进及踝阵挛等，严重的脑实质损害可使脑水肿加剧，引起脑疝。
辅助检查
01
外周血象
白细胞计数、中性粒细胞比例上升。
02
脑脊液检查
脑脊液浑浊、黄色或脓性；脑脊液白细胞数升高，多核细胞比例升高；脑脊液糖含量降低，脑脊液葡萄糖/同步血糖＜2/3，脑脊液蛋白升高；脑脊液乳酸、脑脊液炎症标志物包括降钙素原、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肝素结合蛋白升高。
03
细菌学检查
主要包括血培养、脑脊液革兰染色涂片+细菌培养、脑脊液床旁接种血培养瓶（需氧+厌氧）、PCR、宏基因组测序等。
04
影像学检查
颅脑CT及MRI平扫+弥散及增强扫描有助于了解颅内病变情况，发现并发症，可以辅助鉴别肿瘤、脓肿形成、脑血管意外、脑膜强化等，同时评估脑室大小、脑实质水肿等情况。
诊断
细菌性脑膜炎的临床诊断主要依据临床症状、体征、辅助检查结果综合分析，确诊需在临床诊断的基础上加上病原学检查结果。病原学检查阳性是诊断的金标准。
治疗
中枢神经系统感染治疗及时与否与预后关系密切，及时使用敏感的抗菌药物可大大降低病死率。
在开始应用抗菌药物前，应对患者的脑脊液、血液完善细菌学检查。在病原未明前，应确定初步诊断，并选用广谱抗菌药物进行经验性治疗。原则上应用杀菌剂而非抑制性抗菌药物，并选用通过血屏障较好的抗菌药物。为使脑脊液中抗菌药物达到有效的浓度，首先要经静脉给予抗菌药物，使其血浓度短期内明显升高，以使脑脊液中相应也获得较高的抗菌药物浓度。
（一）抗生素治疗
社区获得性化脓性脑膜炎经验性抗菌药物可考虑选用万古霉素联合三代/四代头孢菌素。对于新生儿、老年患者或者免疫力低下患者（尤其是接受激素等免疫抑制剂治疗的患者）需考虑单核细胞李斯特菌的感染，应予以使用大剂量的氨苄西林。若对青霉素过敏，也可予以美罗培南或复方磺胺甲噁唑。怀疑厌氧菌脑膜炎的患者需联合使用甲硝唑治疗。
医院获得性化脓性脑膜炎，特别是发生在颅脑外伤或脑外科手术后的感染，以葡萄球菌和革兰阴性杆菌较多见。经验性抗菌药物可选用万古霉素联合第三/四代头孢菌素或美罗培南。
明确病原菌和获得药敏结果后可予以针对性抗菌治疗。
治疗疗程根据细菌种类和对抗生素的反应确定。通常脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌感染疗程为7日；肺炎链球菌感染者在体温正常后持续疗程10~14日；无乳链球菌感染疗程为14~21日；需氧革兰阴性杆菌和单核细胞增多性李斯特菌感染疗程≥21日。对未检出病原体的患者，按经验性治疗疗程，疗程应>2周。
（二）糖皮质激素的使用
怀疑或证实为肺炎链球菌脑膜炎的患者可给予糖皮质激素治疗，以减少严重听力损失、神经系统后遗症的发生率。糖皮质激素给药时间选择在抗生素应用之前，或第1次抗生素应用之后4小时内，以减轻炎症反应，减轻神经功能损伤。对其他病原体感染患者是否糖皮质激素治疗有争议。
（三）对症支持治疗
主要包括维持生命体征，维持水电解质平衡，关注并发症的发生，积极处理脑水肿、脑积水、癫痫等并发症。
总结与反思
1. 细菌性脑膜炎什么时机使用糖皮质激素？
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