壹生资讯-干货│急性心梗合并心源性休克的治疗要点

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2020-06-21作者：壹声会议

冠心病心力衰竭心源性休克

心源性休克是指心脏功能障碍导致心输出量显著降低，并在临床和生化检验方面表现为组织及器官灌注不足、缺氧的一种临床综合征。China-Peace研究显示，STEMI患者心源性休克发生率逐年升高，值得临床医生予以关注。

心源性休克的病因

①心肌病变：急性心肌梗死、急性心力衰竭、心脏手术后低排综合征、心肌顿抑；

②心脏结构改变：AMI合并机械并发症、心室流出道梗阻、瓣膜关闭不全、受损或阻塞、先天性心脏病、肺栓塞、人工瓣膜阻塞、关闭不全或受损

③电生理因素：房性或室性快速性心律失常

④心包疾病：急性心包填塞，大量心包积液、心包缩窄

心源性休克可分为湿冷型、干冷型、暖湿型及血压正常型，其共同的病理生理特点包括：底心脏指数（CI），但毛细血管楔压（PCWP）或中心静脉压不尽相同。治疗主要包括再灌注治疗、经皮机械辅助治疗以及血管活性药物应用几大方面。

再灌注治疗：时间最重要

多项研究表明，对于心源性休克患者，再灌注实施的时间越早，住院死亡率越低；此外，同时干预多支血管的6个月生存率优于仅干预梗死相关动脉。《心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）》对心源性休克的治疗建议为：

①对急性冠脉综合征所致心源性休克，应尽快启动血运重建治疗；

②对于急性冠脉综合征多支血管病变的心源性休克患者，不建议常规同台完全血运重建；

③及时诊断，积极纠正导致心源性休克的其他原因。

经皮机械辅助治疗

主要包括IABP、ECMO、Impella、Tandem Heart等。《心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）》建议：

①血流动力学不稳定心源性休克患者应考虑尽快置入机械辅助装置；

②无ECMO和LVAD条件，应尽快置入IABP，强调早期置入和使用足够的时间；

③鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，有条件的意义应考虑置入V-A模式ECMO，或与IABP合用；

④有条件的意义可以考虑置入LVAD。

建议根据心源性休克类型选择初始血管活性药物

《心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）》建议：

①尽快应用血管活性药物（常用多巴胺和去甲肾上腺素）维持血流动力学稳定；

②如果收缩压尚维持于80~90 mmHg，可考虑先加用正性肌力药物，如多巴胺；

③如果已经出现严重低血压（收缩压＜80 mmHg），需要在提高心排量的同时，进一步收缩血管提升血压，可首选去甲肾上腺素，或联合应用多巴胺；

④较大剂量单药无法维持血压时，建议尽快联合应用，注意监测药物副作用。

来源：OCC2020

讲者：中国医科大学附属盛京医院李晓东教授

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