心衰领域的扛鼎之作，可圈可点可商榷

评点2022年美国ACC/AHA/HFSA心衰管理指南

南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）

黄峻教授

2022年AHA/ACC/HFSA心力衰竭管理指南（简称美国新指南）已公布，并受到重视和关注。作为心力衰竭（心衰）领域的扛鼎之作，美国指南一直获得肯定和好评。其特点是讲究专业性和学术性，也十分注重应用和实践。阅读21世纪二十多年来的历次美国指南，不难梳理出若干心衰基本问题和争议的演变轨迹，了解和感受到心衰研究的进步和发展。

新的指南是对2017年指南的全面更新，涉及心衰的分类、预防、诊治和合并症/共存疾病的处理，同时又聚焦于心衰患者具体的现代管理。所有的推荐不仅有充分的循证证据，还有来自数量庞大的美国心衰人群中，由医疗保险体系记录到的真实世界海量数据分析结果的依托， 以及美国学者在心衰防治中的坚持不懈和卓著成效的工作积累与经验结晶，可信度和可操作性均较高。这篇洋洋洒洒约150页的雄文带来了视觉上和学术上的震撼，也带来许多新的建议和推荐，极富启迪性，值得学习和借鉴，但也可进一步探讨和切磋。

美国新指南做了一件令人意外的事情，在正文的开篇中就罗列出该指南的十个要点，总结和概括了指南的精粹，包括主要的更新和建议。这是美国既往指南未曾尝试过的，其他国家指南中也无先例。

把原来应放在末尾的总结前移，为什么？当然是要向阅读指南的临床医师和相关人员传达强烈的信息，这是为你们撰写的，也请你们掌握和遵循。体现了自信、权威和坚定。

美国新指南的十个要点可简述如下：

①射血分数降低的心衰（HFrEF）的药物推荐；

②射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）治疗的推荐；

③射血分数保留的心衰（HFpEF）治疗的新推荐；

④射血分数改善的心衰（HFimEF）的治疗；

⑤提出了治疗的价值评价概念；

⑥淀粉样变性心肌病新的诊断和治疗方法；

⑦心衰类型的新分类法；

⑧建议晚期心衰患者转由专业团队管理；

⑨心衰阶段划分的新修订，包括阶段的名称和标准，强调一级预防的重要性；

⑩心衰合并症/共存病的处理和新理念。

美国新指南有3个最大的亮点，不仅突出于全文的其他内容，更重要的，必定会在全球心衰领域中具有指导和引领作用。

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新分类产生的背景很不一般

新分类方法不同于2017年AHA/ACC/HFA指南，也有别于2021年ESC心衰指南。在心衰分类上美国和欧洲学者一直存在分歧，自2016年ESC指南提出第三种心衰类型即“射血分数中间值心衰（HFmrEF）”后，一直并未得到全球尤其是美国的认可，同期（2017年）的美国心衰指南仍坚持原来的两种类型的分类方法，其原委可能认为HFmrEF缺乏“实质性”的内涵，欠缺可操作性，除了左室射血分数（LVEF）外，从病理生理学机制到临床特征上均无法与另外两种类型的心衰严格区分，也无不同的治疗方法。

不过，2017年美国指南认为，那些LVEF在41%~49%这一区间的患者，可能来自HFpEF的“进展”或HFrEF 的“改善”。这种思考有道理，与一些心衰患者的病情演变轨迹也存在一定程度的契合。

美国新指南与“2021心力衰竭的通用定义和分类的专家共识”（简称心衰通用分类共识）完全一致。心衰通用分类共识是由美国、欧洲和日本的专家联合制订的，似乎要弥合在心衰分类上欧美之间存在的争议，从内容看也是如此，将双方观点揉在一起，和了稀泥。这个共识由于得到包括中国在内的其他国家（如加拿大、印度、澳大利亚、新西兰等）心衰专业学会的认可，故采用通用“universal”一词。

02

新分类的基本内容

心衰患者按LVEF为标准，分为4种类型：

①HFrEF：患者LVEF≤40%；

②HFpEF：LVEF≥50%并伴左室充盈压力增加；

③HFmrEF：LVEF在41%~49%，伴左室充盈压力增加；

④HFimpEF：既往LVEF≤40%，后提升至＞40%（表1），提示HFmrEF来自HFpEF的进展，而HFimpEF则是HFrEF患者治疗有效的结果。

表1 慢性心衰的分类

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分类简化，或较实用

美国新指南建议的心衰分类的4种类型，彼此间可以正向和（或）逆向转变，显然会影响治疗方案的制订和实施，对临床医师尤其一线基层医师也是一个挑战。是否可以简化？一些学者一直坚持原来的两种类型分类，即HFrEF和HFpEF。LVEF在41%~49%的患者确有存在，数量还不少，但依据常规的影像学（主要为心脏超声）检查，如患者心脏大小未增大，往往属于进展的HFpEF；心脏（尤其左心室）明显扩大者则多为改善的HFrEF。因此，这些患者可以归属至实际的两种心衰类型之一，分别给予相应治疗。当然，如做临床研究，需统一诊断和分型标准，则按美国新指南来细分，也有必要。 

01

心衰“阶段划分”的历史沿革

由美国学者首先提出，在21世纪初就写进美国的ACC/AHA/HFSA心衰指南，后为各国心衰指南接受和采用。方法是将从危险因素至终末期心衰的全过程划分为4个阶段（stage）或称为4个期。

阶段A只有危险因素；阶段B，出现了心脏结构性改变，但并无心衰症状和体征；阶段C，有了心衰症状体征，并可明确诊断为心衰；阶段D，为终末期心衰。这4个阶段展现了心衰从发生至发展的全程，显示了这一过程具有的持续进展和不可逆性，从而强调了预防重于治疗和早期干预的重要意义。此次的主要修改如下（表2）。

表2  心衰的阶段划分、定义和标准

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每个“阶段”有了正式的名称

过去按英文字母ABCD排序，现在分别称为“有心衰风险”、“心衰前期”、“症状性心衰”和“晚期心衰”。这样的命名清晰、合理，也有利于早期识别心衰的危险人群，即有心衰风险的患者（阶段A），以及有心脏结构性改变或心功能[收缩功能和（或）舒张功能]下降的高危人群（阶段B），以便前者的早期干预和后者的积极(药物)治疗。

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每个“阶段”有了明确的认定“标准”

阶段A（有心衰风险），除传统的危险因素，如高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征外，增加了各种因素导致的心肌损害的人群，如应用了损害心肌的药物包括抗肿瘤药物和放射治疗，以及存在心衰遗传风险等。

阶段B（心衰前期），可理解为心衰发生的高危人群，其认定的范围也扩大了。除有结构性心脏病外，还包括两类患者，一是侵入性或非侵入性（如心脏超声）检查，证实存在充盈压明显增高，二是有危险因素并伴心衰的生物学标志物B型脑钠肽或心肌损伤的标志物肌钙蛋白显著和持续升高，而无其他原因可解释的。

阶段C（症状性心衰）和阶段D（晚期心衰）人群的变化。在这两个阶段的都是心衰患者。修改后的阶段C心衰人群相对“减少”，而阶段D的心衰人群则有所扩大。原本阶段D定义为“终末期心衰（end-stage heart failure）”，现在则改为晚期心衰。后者并无公认的标准，应该不同于终末期心衰，从著名的美国心脏病学和心衰专家BraunwaldE 团队主持的LIFE研究（2021年）中可一窥端倪，纳入的晚期心衰患者（Patients with Advanced Heart Failure），均为心功能Ⅳ级。此类患者的临床特点是在遵循指南的治疗（GDMT）后之“稳定状态”，静息时仍有明显气促，或呈端坐位。Ⅳ级的患者可再分为两类亚型，尚能在床边和室内缓缓活动者为ⅣA级，不能自主下床和床边活动者为ⅣB级。终末期心衰主要指心功能ⅣB级患者，平均寿命仅约半年。

因此，新的阶段划分将原来阶段C中ⅣA级患者，划进了阶段D。这样做或可有利于根据现代技术和理念的进步，酌情在晚期患者中选择采用心脏移植、植入永久性心脏辅助装置，以及舒缓治疗等。

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阶段划分的修改旨在预防心衰

首先是重在一级预防。即要防止非心衰患者（阶段A和阶段B）转变为心衰（阶段C和D）。修改后阶段A和B的人群范围明显扩大，正是为此目的。阶段A患者要采取健康的生活方式，有效控制危险因素，高血压患者的血压在能够耐受下，可降得更低一些（120/80 mmHg）；糖尿病和心血管疾病，或心血管风险高的患者推荐应用钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂等。阶段B应考虑应用抗心衰的药物如ACEI或ARB等。

也要预防心衰的进展。即预防症状性心衰（阶段C）转变至晚期心衰（阶段D）。应在多学科团队管理下，实施GDMT，积极控制心衰的诱因如接种包括新冠肺炎在内的呼吸道疾病疫苗（如流行性感冒疫苗），有效治疗心衰的病因、合并症和共存病。

01

心衰的诊断和治疗是美国新指南的重点

这无疑也是一个亮点。由诊断（包括诊断流程）、评估（强调动态评估）和治疗（包括治疗流程）串连起来，图文并茂地表述出来，形成一条完整的管理链。在这条管理链中动态评估一以贯之。对疾病全过程和心衰的全程，对一个患者的不同时段和节点，均要做反复评估。评估是决策的基础。动态评估才能掌握真实情况，才能对患者知根知底，才能实施GDMT，进行因人、因时而异的个体化治疗，使患者获得最佳效果。与这种现代理念相比，美国新指南推荐的具体治疗方法显得四平八稳，推荐的新药物主要是SGLT-2抑制剂和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），且略显保守，无惊人之言，无意外之举。细想一下，这些看似平常的推荐和建议不正是严格恪守了近几年研究结果提供的证据，正是心衰药物治疗的现代理念吗？

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HFrEF患者的处理

GDMT适用于所有患者。主要应用4类药物：肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂［ARNI/血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）］、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和SGLT-2抑制剂。利尿剂用于伴液体潴留患者。其中RAS阻滞剂ARNI、ACEI和ARB均为Ⅰa推荐，心功能Ⅱ~Ⅲ级首选ARNI；不能耐受者改用ACEI，不耐受ACEI的患者改为ARB；已用ACEI或ARB的患者亦建议改用ARNI（Ⅰb）。β受体阻滞剂适用所有可耐受患者，不论心功能级别。MRA适用于无禁忌的心功能Ⅱ~Ⅴ级患者。SGLT-2抑制剂适用于所有慢性心衰患者，不论有/无2型糖尿病。

要求动态评估，遵循治疗步骤。评估内容包括实验室检查、患者状态（包括症状/体征、心功能分级、心脏大小）和LVEF等。阶段C和D的HFrEF患者，依心衰病情进展过程，动态评估和治疗的具体方法如下。

第一步：评估和确定HFrEF的诊断，消除充血症状（利尿剂）、启动GDMT（上述4类药物）。

第二步：药物剂量滴定至目标剂量或耐受剂量，然后再评估。

第三步：LVEF仍≤40%患者，评估后依据临床特点作区分，考虑采用进一步治疗。

第四步：加用其他药物或器械治疗。患者特征为：①心功能Ⅱ、Ⅲ级，LVEF ≤35%，估计生存时间可大于1年，建议植入植入式心律转复除颤器（ICD）；②心功能Ⅱ、Ⅲ级，LVEF ≤35%，窦性心律，QRS波宽度＞150毫秒伴LBBB的患者，建议植入有自动除颤复律功能的心脏再同步化装置（CRT-D）。

第五步：再评估患者情况，如仍无改善，则考虑为顽固性心衰，如心功能Ⅳ级，患者便已步入阶段D。

第六步：阶段D患者，酌情考虑采用特殊的治疗方法，如心脏机械辅助装置、心脏移植和舒缓治疗等。

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HFmrEF患者的处理

首先使用SGLT-2抑制剂（Ⅱa）和利尿剂，也可考虑应用RAS阻滞剂（ARNI/ACEI/ARB）、MRA和β受体阻滞剂（均为Ⅱb）。

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HFpEF患者的处理

SGLT-2抑制剂首先推荐（Ⅱa），因已证实，恩格列净可显著降低心衰患者的住院率和心血管疾病死亡率。在LVEF较低的患者中可考虑用MRA、ARNI 、ARB（均为Ⅱb））等。伴高血压或高血压为心衰病因的患者，应降压达标（Ⅰ类）。积极控制常见合并症和共存病，如心房颤动、糖尿病等。

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HFimEF患者的处理

继续应用原来在HFrEF时有效的GDMT药物，以及利尿剂。

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其他患者的治疗

淀粉样变性心肌病：这种特殊类型的心肌病，在近几年的临床和基础研究均取得突破。美国新指南提出新的诊断流程、筛查建议（包括血清和尿液单克隆轻链、基因测序、心肌活检、核素Tc-99m-PYP扫描等）和治疗建议（包括药物及抗凝）。

心衰的常见合并症和共病：包括心血管和非心血管病，如铁缺乏症、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠心病和恶性肿瘤等，美国新指南十分重视，提出了一些具体建议，例如，较积极地推荐射频消融术用于心衰伴心房颤动，经皮二尖瓣嵌夹术用于伴继发性二尖瓣返流（MR）患者等。

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价值评价的概念

即治疗方法依药物经济学的效/价比，区分为价值高、中、低三种。一种治疗确需评估其实用价值。有的治疗研究结果为阳性，提示有效，但耗费太大，未必具有实用性和普适性。心衰患者作为一种复杂的临床综合征，患者应用众多药物（或器械），对个人和社会均是巨大挑战。美国新指南将其作为十个要点之一，并不奇怪。

但美国的价值评价标准并不适于中国，两国药品和器械的价格、患者和医保支付的费用和方式等，均不具可比性。但这一概念，反映对过度和不合理治疗的担心，我们也感同身受。一般而言，大致可采用的方法，一是根据患者具有的支付条件，选择可以长期应用的药物。二是可考虑研究结果的NNT（需治人数），即需应用多少人1年才能减少1次严重事件或死亡。合理的NNT药物在20~25以下，器械治疗在10以下。当然，这只是粗估，还得看药物和器械的价格，以及患者的情况，需个体化看待。

END