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胆汁淤积性肝病的临床表现和生物标志物 | 指南共识

2022-05-03作者：论坛报小塔资讯

非原创胆汁淤积性肝病

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胆汁淤积性肝病的病因和分类

临床表现

除引起胆汁淤积原发疾病相关临床症状外，肝脏胆汁淤积本身可引起相关临床症状，以及因胆汁淤积而致的继发性改变。患者早期可无不适症状，可有乏力、纳差、恶心、上腹不适等非特异症状，胆汁淤积相关的临床表现主要有黄疸、皮肤瘙痒、疲劳、脂肪泻、黄色瘤和肝性骨营养不良等。

生物标志物

胆汁淤积诊断最常用的生物标志物包括ALP、GGT、胆汁酸和胆红素等。

1. ALP和GGT：ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性的早期表现。当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压增高，可诱发ALP产生增多，加之胆汁酸凭借其表面活性作用，将ALP从脂质膜上溶析下来，使血清ALP明显增高。胆汁淤积时ALP如何进入血液和升高的机制目前还不清楚。ALP升高除见于胆汁淤积外，也可见于妊娠、儿童生长期、骨骼疾病及部分肿瘤。GGT增高比其他血清酶出现得更早，持续时间更长，在肝脏酶中敏感性最高，但其特异性却比较低。GGT对胆汁淤积诊断灵敏性和特异性不低于甚至优于ALP。在排除酗酒等其他肝损伤情况下，若ALP和GGT同时升高，可确认存在肝细胞和胆管细胞损伤。若GGT升高而ALP不升高，几乎也可判定存在肝毛细胆管和胆管上皮细胞损伤。ALP升高病例，如果不合并有GGT升高，常可排除肝源性疾病。需要注意的是在一些特殊胆汁淤积性肝病如家族性肝内胆汁淤积症（FIC）1、2、4、5、6型和USP53缺陷病等，表现为结合胆红素或胆汁酸升高，GGT可不增高。

2.胆汁酸：胆汁酸对于诊断胆汁分泌受损较胆红素敏感，但是对于大多数的胆汁淤积不如ALP敏感，而且许多肝病如肝硬化、急慢性肝炎均可有胆汁酸升高。正常胆汁酸值在空腹时为1.0～6.0 μmol/L，餐后2 h为6.0～9.0 μmol/L。胆汁淤积时胆汁酸值超过10 μmol/L。胆汁酸值在10～20 μmol/L为轻度增高，20～40 μmol/L为中度增高，40 μmol/L以上为重度增高。胆汁酸及甘胆酸虽然是反映胆汁淤积敏感指标，但检测方法学缺乏标准化、加上干扰因素多、特异性欠佳等因素是目前国内外相关指南中未将其列入判断标准的重要原因。胆酸水平升高对肝胆疾病有特异性，但在确定各种原因所致的肝细胞损伤时，胆酸的敏感性比最初想象的要小。在空腹胆酸基础上测定餐后2 h胆酸也不能增加敏感性。此外，测定每种胆酸没有诊断价值。

3.胆红素：胆汁淤积和肝细胞病变可引起胆红素升高，以直接胆红素升高为主，肝细胞损害引起的黄疸因为同时有摄取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高的幅度大。单纯胆红素升高（无肝酶升高）需要考虑是遗传性因素或血液系统疾病所致。

4.分子标志物：遗传性胆汁淤积性肝病与基因变异相关。传统的测序通过基于患者表型的特定基因的直接测定来确定。目前二代测序技术在临床得到应用，遗传相关的胆汁淤积性肝病如FIC更容易被诊断。表2总结了遗传性胆汁淤积性肝病的相关突变基因。单基因肝病仅占肝脏疾病的一小部分，更多的是多基因或基因和环境因素相关作用导致。

表2 胆汁淤积性疾病累及基因

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