患者岳某，男，15岁，于 2020年8月2日入院。主诉：间断咽喉部疼痛2天，伴胸闷1天。

2天前患者无明显诱因出现咽喉部疼痛，位于左侧颈前区，伴恶心、乏力，呈持续性，无发热，无胸闷、胸痛，无咳痰、咯血，不伴腹痛、腹泻，不伴头晕、黑矇、意识丧失，至当地医院按“咽喉炎”治疗，效果差。

患者在院期间乏力逐渐加重，伴恶心、呕吐，偶伴干咳。

心电图提示窦性心律；部分导联ST-T异常：下壁及V2~V6导联ST段抬高（图1）。肌钙蛋白升高（具体不详），诊断为“心肌炎”。

1天前患者出现胸闷，平卧加重，端坐减轻。

发病以来，患者神志清、精神差，大小便正常，体重无明显变化。

患者既往体健，无特殊病史。家族史及个人史亦无特殊。

图1 入院时（2020年8月2日）心电图

体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压114/95mmHg。

体重62kg，神志清，精神差，痛苦病容，口唇无发绀。

双肺呼吸音清，双肺底闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界无明显扩大，心音低钝，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未触及震颤，无心包摩擦音，双下肢无明显水肿。

血常规

血红蛋白143g/L（正常范围：130~175g/L），中性粒细胞计数6.55×10⁹/L（正常范围：1.8×10⁹/L~6.3×10⁹/L），C反应蛋白6.54mg/L（正常范围：0~4mg/L），余指标正常。

肝肾功能、电解质

丙氨酸氨基转移酶（AST）222U/L（正常范围：15~40U/L），余指标正常。

血气分析

pH为7.47（正常范围：7.35~7.45），动脉氧分压（PO2）80.5mmHg（正常范围：80~108mmHg），动脉二氧化碳分压（PCO2）31.2mmHg（正常范围：32~48mmHg），余指标正常。

入院时（2020年8月2日）心肌酶检查

乳酸脱氢酶681U/L（正常范围：120~250U/L），肌酸激酶（CK）1975U/L（正常范围：50~310U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）217U/L（正常范围：0~25U/L），α羟丁酸脱氢酶685U/L（正常范围：72~182U/L）。

心肌肌钙蛋白T水平

6428pg/ml（正常范围：0~14pg/ml）。N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）1677pg/ml（正常范围：0~125pg/ml）。

入院时（2020年8月3日）甲状腺功能

促甲状腺激素（TSH）0.03mIU/L（正常范围：1.01~5.09mIU/L），血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）16.04pmol/L（正常范围：4.77~7.52pmol/L），血清游离甲状腺素（FT4）53.11pmol/L（正常范围：11.61~19.74pmol/L）。甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、抗促甲状腺激素受体抗体均为阴性。

血沉（2020年8月3日）

36mm/h（正常范围：0~20mm/h）。

呼吸道病原学

肺炎支原体IgM抗体阳性，余未见明显异常。

其他

凝血功能+D-二聚体，血脂、血糖、自身抗体谱、易栓三项、狼疮抗凝物、大小便常规均未见明显异常。

心电图

2020年8月3日：下壁导联ST稍上抬，V₂~V₆导联ST明显抬高，伴T波双向或倒置（图2）。2020年8月4日：V₂~V₆导联ST抬高更显著，伴T波倒置（图3）。

床旁心脏彩超

2020年8月2日，舒张期左室内径（LVDd）43mm，收缩期左室内径（LVDs）34mm，室间隔（IVS）9mm，左室射血分数（LVEF）约为46%。

2020年8月3日，LVDd40mm，LVDs30mm，IVS10mm，LVEF约为47%。

2020年8月4日，LVDd43mm，LVDs32mm，IVS10mm，LVEF约为50%。2020年8月7日，左房内径30mm，LVDd43mm，LVDs28mm，IVS8mm，LVEF约为66%，心内大体结构及功能未见明显异常。

甲状腺彩超

甲状腺双侧叶囊性结节（TI-RADS2类）。

动态心电图

窦性心律；偶发房性早搏（房早）；偶发室性早搏（室早），部分成对，部分呈非持续性室性心动过速；部分导联ST-T异常；部分导联异常Q波；心率变异性正常。

心脏磁共振成像

左室壁弥漫性强化，符合心肌炎改变，建议治疗后复查；左室心肌内膜下灌注减低；心包少量积液。

甲状腺摄碘率

甲状腺摄取131I功能减低。

图2 2020年8月3日心电图

图3 2020年8月4日心电图

重症心肌炎，心功能Ⅱ级[纽约心脏学会（NYHA）分级]；亚急性甲状腺炎？甲状腺毒症。

给予患者激素甲泼尼龙琥珀酸钠80mg每日2次（3天后减量）抗炎，丙种免疫球蛋白注射液20g每日1次（应用5天）调节免疫反应；阿奇霉素混悬液0.1g每日2次抗感染；适当利尿减轻心脏负荷；曲美他嗪片、辅酶Q10片、维生素C等营养心肌优化心肌能量代谢等治疗；普萘洛尔片5mg每日3次控制心率，减轻甲状腺毒症反应。

患者胸闷症状明显改善，心电图ST段恢复基线（图4），心肌酶、肌钙蛋白水平明显下降（图5、图6），甲状腺功能明显恢复（图7），病情好转出院。

图4 2020年8月7日复查心电图

图5 心肌损伤标志物动态演变

图6 NT-proBNP动态演变

图7 甲状腺功能动态演变

众所周知，甲状腺与心脏关系密切，心血管表现是甲状腺功能亢进症最常见和最具特征性的表现。FT4在肝脏、骨骼肌、肾脏等处转化FT3，FT3作为甲状腺素的活性形式，发挥主要的生物学效应，包括刺激组织产热，改变各种细胞蛋白表达，对心脏和血管平滑肌细胞产生作用。

本例患者为青少年，急性起病，cTnT、心肌酶谱明显升高，呈心肌损伤表现，甲状腺毒症明显。究竟是亚急性甲状腺炎，甲状腺毒症继而导致心肌损伤或由冠脉痉挛引起，还是病毒同时导致亚急性甲状腺炎与心肌炎？最终考虑病毒感染同时导致亚急性甲状腺炎和心肌炎，而甲状腺毒症又加重心肌损伤。