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当心脏电风暴来袭，我们该如何管理？

2022-08-22作者：论坛报沐雨经验

心律失常非原创

心脏电风暴表现为短时间内反复发作的致命性心律失常，多数情况下是室性心动过速（VT），它来势汹汹，病情危重，预后不良，死亡率高，犹如“风暴”，所以称为“心脏电风暴”。常由于各种原因引起的交感神经兴奋、心电极度紊乱所致，可能需要使用抗心律失常药物，或者是器械相关的治疗如除颤，或者是抗心动过速起搏和反复的电击。

病例1

患者男，51岁

有吸烟史、慢性阻塞性肺病、肥胖等病史
诊断为NSTEMI，LAD中段PCI
无电解质平衡
PCI后发生室性早搏和频繁得多态性VT

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病例2

患者女，79岁，因NSTEMI而入院

• 冠状动脉造影显示RCA100%闭塞，LAD近段有80%的病变，EF 33%

• 患者接受了三支血管冠状动脉搭桥术

• 手术后第3天，患者出现复发性VT/VF，需要进行除颤

• 患者接受ECMO治疗1周，去除ECMO后，患者出现复发性VT/VF

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VT电风暴该如何管理？

器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础。在多种致病因素的作用下，首先引起心肌分子水平、细胞水平、形态结构、功能代谢、心肌细胞膜离子通道功能和离子流异常，从而导致心肌细胞电生理异常，这成为发生电风暴的机制。下文为电风暴的管理提出建议。

确定可逆性原因

缺血
电解质失衡
酸中毒
心力衰竭
延长QT间期的药物
其他

抗心律失常药物治疗

β受体阻滞剂：艾司洛尔静脉：0.5 mg/kg，维持剂量：0.05 mg/kg/min；
胺碘酮：中国指南推荐，10 min 内静脉注射150 mg，然后按照1 mg/min滴注6小时，减量为0.5 mg/min；国外指南推荐，20~60 min内静脉注射300 mg，之后24 h内滴注900 mg；
利多卡因：静脉注射1 mg/kg（一般用 50~100 mg）作为首次负荷量静注 2~3分钟，一小时内最大量不超过 300 mg，用负荷量后可继续以每分钟 1~4 mg速度静滴维持。

气管插管和深度镇静

其目标是缓解交感神经的过度兴奋；
使用阿片类镇痛药和苯二氮卓类药物的负性肌力作用小，优于异丙酚类药物；
在气管插管前可先试用安定静推镇静，有些电风暴可中止。

室速时交感神经活动增加

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导管消融术

导管消融通过均质化心肌瘢痕，抑制心律失常的发生；当多形性室速由同一形态室早引起时，消融靶点通常为左室或右室浦肯野纤维网中的快速激动灶。
立体定向放射治疗（SBRT）对于药物治疗和/或消融难治的复发性室速患者或无法进行消融手术的患者已成为一种替代治疗方法。

自主神经调节

星状神经节阻滞（SGB）：使用皮下注射利多卡因阻断交感神经节来治疗药物难治性心室电风暴。适用于治疗头、颈、胸和上肢的疼痛性疾病，也可用于治疗心脑血管、植物神经系统疾病。

方式：左侧或双侧SGB。左侧较常用，双侧SGB适用于全身麻醉下对单侧阻滞无反应的患者。在未插管的患者中双侧SGB有膈神经阻滞和呼吸窘迫的风险。
透视引导SGB：使用1%利多卡因在前外侧进入点进行局部麻醉，定位于双侧第6颈椎横突位置，在透视引导下，将2英寸22号脊柱针触及第6颈椎横突基部，回抽无血、气体、脑脊液时，注射0.5 ml造影剂，必须在星状神经节区域显示非血管扩散模式，接下来，在频繁的阴性回抽后，缓慢渐进地注射局部麻醉药。

超声引导SGB：将2英寸22号的脊柱针在平面内向前后方向推进针尖在颈动脉前后的路径（如下图），回抽无血、气体、脑脊液时，逐步注射局麻药。
常用药物剂量：
利多卡因：首选用药。浓度0. 5%~1%，单侧单词剂量5~10 ml；丁哌卡因：浓度：0.25%~0.5%，初始剂量5~10毫升，后持续输注6~10 ml/小时的0.05%溶液。

SGB相关研究

我们对30名有药物难治性电风暴的患者进行了SGB。左侧星状神经节(n=15)或双侧星状神经节(n=15)。

结果：

1. 年龄58岁±14岁；男性，73.3%；左心室射血分数，34%±，16%。

2. 在24小时内，60%的患者没有VA。VA得到控制的患者医院死亡率低于继续进行VA的患者(5.6%vs50.0%；P=0.009)。

3. 植入式心律转复除颤器显示，在SGB(P<0.001)后的72小时内，VA发作从26±41减少到2±4，显著减少了92%。

4. 没有出现与手术相关的主要并发症。

潜在的并发症
喉返神经阻滞
声音嘶哑
膈神经阻滞和呼吸窘迫
注射部位血肿
癫痫发作和短暂性神经综合征
感染
气胸

ICD设备管理

通过ICD设备可以明确电风暴诊断、室速类型以及室速的启动方式，有助于为患者制定个性化的室速治疗方案；
对于未植入ICD的患者，在室速/室颤得到充分控制前不应植入ICD，避免反复的ICD电击。

血流动力学支持

LVAD：左室辅助装置，通过降低左心室的前、后负荷，减轻心肌肥大，提高冠状动脉灌注，减轻慢性心肌缺血，从而改善心功能。
ECMO：体外膜肺氧合系统，是一种心肺生命支持，从血管将血液引出，通过机械泵在体外循环，然后再输回循环系统中。ECMO是治疗顽固性电风暴的一种选择，可改善心肌灌注并降低左心室舒张末压，从而有助于恢复和维持窦性心律。

总结

1. VT/VF电风暴是一种需要多学科合作的危重症(EP、CCU重症护理、麻醉学、CV手术)

2. 药物治疗和镇静是一线管理

3. SGB可有效减轻半数手术低风险患者的电风暴

来源：好医术心学社

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