2022年7月7~9日，由中国医药教育协会感染疾病专业委员会主办、复旦大学附属中山医院承办的中国医药教育协会感染疾病专业委员会第八届学术大会采取线上形式召开。本次大会以“合作共赢，面向未来”为主题，对当前感染病诊治及防控领域热点、难点问题以及最新研究进展进行了充分沟通与交流。

在7月8日的呼吸道感染热点问题-肺真菌病会场中国人民解放军呼吸与危重症医学部佘丹阳教授以“免疫缺陷宿主（ICH）肺部感染的病原学诊断思路”为题进行了精彩汇报！

佘丹阳教授

解放军总医院呼吸与危重症医学部派驻第一医学中心主任 主任医师

中华医学会内科学分会常委兼秘书长

中华医学会呼吸病分会感染学组委员

中国医药教育协会感染专业委员会常委

中国医促会临床微生物和感染分会常委

佘丹阳教授介绍，在进行ICH肺部感染病原学诊断前，最重要的是要先确定患者是感染性病变还是非感染性病变。为什么这是最重要的？因为ICH会因为自身原因出现一些非感染性疾病（表1），呈现出与肺部感染相似的影像学表现或者临床表现，会导致我们出现诊断延误。

表1 ICH肺部非感染性病变

佘丹阳教授介绍了3例ICH非感染性肺部病变的病例。

第1例迟发性药物相关肺损伤的病例。男性患者，淋巴瘤4年，全身化疗后出现双肺阴影2年余。患者右肺病变穿刺物病理结果显示间质纤维组织增生伴慢性炎细胞浸润和肉芽肿形成，肺泡塌陷。特殊染色PAS示局灶见少许孢子，抗酸染色阴性。肺穿刺组织mNGS示黄曲霉序列数4。该患者相当长的一段时间进行了抗真菌治疗，后续经过多次的肺活检，证实它是药物相关性的肺损伤，激素治疗有效。

第2例是干细胞移植术后3个月的男性患者，术后长期服用环孢素，发热伴咳嗽1周。痰培养凝固酶阴性葡萄球菌生长，抗感染治疗无效，病理穿刺证实是机化性肺炎。

第3例粒细胞肉瘤患者，单倍体移植后3个月，第3个月出现了低热、咳嗽、咳痰等症状，肺部CT示背部出现了多发的磨玻璃样浸润影，先后更换了多种抗感染治疗方案均无效，最后穿刺活检证实它是干细胞移植后的PTLD。

在临床中，会遇到很多被误认为是感染性疾病的非感染性疾病。那如何去鉴别？佘丹阳教授介绍了自己的经验。肺部感染与非感染病变的鉴别要从全身表现、呼吸道症状和影像表现的不匹配状况中寻找线索（表2）。如果从肺部影像出发，可以把肺部影像表现分为轻、重，然后再结合全身表现以及呼吸道的临床症状之间进行相互匹配，当影像表现、全身表现和呼吸道症状相匹配时，患者往往是感染，但是当它不匹配时，往往提示我们要注意一些非感染性疾病的存在。

表2 肺部感染与非感染病变的鉴别诊断思路

佘丹阳教授介绍，关于病原学诊断包括两方面，一是对致病原的合理推断，二是合理安排病原学检查。致病原的合理推断是经验性抗感染治疗和合理安排病原学检查的基础；合理安排病原学检查包括恰当的检测对象、正确的检测方法以及合理的检测强度。对ICH肺部感染病原学合理推断有三要素（表3）。

表3 ICH肺部感染病原学合理推断三要素

事实上，临床中一部分患者如果单纯根据影像学改变去判断，非常容易误入歧途，或者导致我们犯很多错误，我们要正视影像学的作用。影像学改变在免疫缺陷患者继续肺部感染病原学分析的价值有三个：① 让影像学分析起协同指引作用而非决定作用；②影像学特征不一定能确定致病原是什么，但可以帮助决定该做什么检查；③影像学的改变要和宿主因素、临床特点结合起来才更有价值。

免疫缺陷患者肺部感染致病原推测的正确思路是什么呢？佘丹阳教授强调，一是病原学分析应首先从常见的呼吸道核心致病原入手，二是注意结合前期治疗反应分析免疫缺陷患者肺部感染的致病原（图1），三是无论起始经验性治疗是否有效， 病原学推测都不应成为病原学诊断的终点。

图1 结合前期治疗反应分析免疫缺陷患者肺部感染的致病原的诊断思路

由于ICH感染的临床特点（图2），其对病原学诊断技术也有特殊要求。佘丹阳教授介绍了合理安排ICH肺部感染病原学检测的四个原则：① 重视快速病原学诊断技术（优缺点见表4）的应用 ；② 最大限度发挥临床标本的诊断价值（包括检测对象、适用标本、标本采集的难易程度、适用的检测技术以及检测技术的性价比）；③合理安排病原学检查的强度和范围；④ 合理应用侵袭性病原学检查技术（掌握好必要性、阳性率与风险的平衡）。

ICH患者病原学诊断技术的选择依据有哪些呢？

⑴根据感染严重程度和免疫缺陷严重程度确定病原学检查的强度和范围： 重 (感染重或免疫缺陷重)须急——大刀阔斧，全面筛查，放宽侵袭性检查的指征；轻 (感染轻且免疫缺陷轻) 宜缓——按部就班，有条不紊。

⑵用CT影像学检查结果辅助选择病原学诊断方法。① 病变范围: 局部病变与弥漫病变；② 病变性质: 实变、磨玻璃影、空洞；③病灶所在部位 气道内病变、气道周围病变、胸膜下病变 ；可能的感染途径: 血管侵袭性、气道侵袭性、肺间质浸润。

⑶仔细评估患者的耐受性和检查的安全性。

⑷综合考虑病原学诊断技术在不同临床情况和不同免疫状态下的准确性。

图2 ICH宿主对病原学诊断技术的特殊要求

表4 常见快速病原学诊断技术的优缺点比较

最后，佘丹阳教授总结道，ICH肺部感染的病原学诊断，仍需抓住诊疗过程的要点，结合临床实践，不断摸索积累经验。