今日技能|机械通气波形分析：触发和切换异常（上）

1. 触发异常

图6  心跳切迹

对于心脏跳动引起的误触发，临床识别尤其重要。大部分心脏引起的误触发通常监测到的“呼吸频率”并不会很快，故而很容易被忽略。当发现上述“规律钝性的锯齿样波形”时需要警惕存在心脏触发的可能性，此时可以冻结波形测量呼气末正向流量的大小，如果和预设触发灵敏度相仿，可以考虑增加触发灵敏度（绝对值）来判断、处理。

（2）漏气  因为呼吸管路破损、连接不紧密或日常气道管理差错（比如气囊压不足、插管移位等）导致的环路漏气并不少见，其后果在不同品牌呼吸机和不同模式下有所不同，通气不变、通气不足或通气过度均有可能发生。一般而言，压力型通气模式下漏气引起的误触发会导致过度通气，而容量型通气会导致潮气量和/或分钟通气量降低或不变（需要考虑自主呼吸的代偿）；有些品牌的呼吸机由于存在漏气补偿或漏气适应的功能，在呼吸机补偿能力范围内不会引起误触发。也有一些较旧型号的呼吸机实际并不存在基础流量，当PEEP为0时，漏气也不会引起误触发。

常见的漏气波形特点如下（图7）：① 容量时间波形呼气支不能回到基线、流量波形的呼气相曲线下面积小于吸气相（潮气量）；② 将流量时间波形放大后可见到相对稳定的呼气相正向流量波形；③ 每个呼吸周期均存在以上特点（通常每个或连续多个呼吸周期都存在问题）。除符合以上特点外，需要除外呼吸机流量传感器监测问题，尤其当明显符合漏气特点但没有误触发存在的情况下；某些品牌呼吸机的流量传感器外置且容易受冷凝水影响，需要特别注意误报漏气问题。

图7  漏气引起的误触发：食道压力无明显自主呼吸迹象

（3）呃逆：呃逆是患者膈肌因为某种原因导致的高强度、短时间收缩现象。显然，膈肌收缩会产生明显的肺内外的压力差值波动和流量波动，达到预设触发灵敏度时，触发呼吸机开始送气。此种触发并非患者呼吸中枢的真实反应，会导致明确的误触发和过度通气。

波形特点为（图8）：①吸气峰值流量明显增高；②流量波形在吸气初期出现拐点；③不规律出现。临床处理：呃逆通常不容易处理，如果因呃逆出现明显的通气过度时，若无禁忌可尝试降低预设的呼吸频率或改为自主呼吸模式。

图8  呃逆引起的误触发

2. 切换异常

切换是指呼吸机的吸气相向呼气相的转换。如前所述，预设的吸呼气切换时间点与患者自主节律可能存在不同步现象，包括切换过早和切换过晚。切换问题可见于所有模式，在预设吸气时间的通气模式（辅助通气）下尤其多见。由于自主呼吸频率的不稳定，吸气时间（呼气灵敏度）的设置通常需要预留自主代偿的空间。

（1）切换过早：呼吸机按照预设的吸气时间将气道开口压从高压（吸气相）转换至低压（呼气相），而造成患者此次吸气驱动延续到呼气相早期，此时肺内外的压力差处于内高外低的状态，吸入气流较为困难，造成窒息感。如果患者自主驱动较强，则仍可能在呼气早期产生正向的吸入气流并触发呼吸机开始第二次送气过程，产生双吸气。双吸气的产生会导致潮气量超过预设水平，对肺保护性通气显然是不利的；因此有呼吸机在呼气早期预留了0.5秒的不应期，即使患者产生达到灵敏度水平的吸气努力，呼吸机也不会给予二次通气，对限制潮气量有一定意义。

波形特点（图9）：①流量波形呼气早期双峰；②最常见的现象是第一个呼气流量峰值≤第二个峰值流量，取决于患者的吸气努力；③部分患者诱发双吸气现象（需要排除某品牌呼吸机呼气辅助导致的双吸气）。

图9  切换过早

临床处理：切换过早如果没有诱发双吸气，在呼吸频率不快的情况下可以不予积极处理，否则需要适当延长机械吸气时间（调整吸气时间或呼气灵敏度），使预设的吸气时间能覆盖自主吸气时间，注意潮气量增加情况。此外，高压报警和部分呼吸机的高潮气量报警也会主动进行吸呼气的切换，在患者潮气量达到上限或气道压力增高至报警限时会终止吸气，给患者造成窒息感觉，可以临时提高报警限值。如因肺保护策略的实施需要严格控制潮气量时，可加强镇痛镇静，或通过提高设置呼吸频率来满足患者的分钟通气需求，抑制自主呼吸。强烈不推荐通过降低支持压力来试图处理切换问题导致的潮气量过高的问题。

（2）切换过晚：切换过晚是指呼吸机因预设的吸气时间长于自主吸气时间，当患者试图开始呼气过程时，气道压仍处于高压状态，造成患者憋气不能呼气或呼气困难。延迟切换对于患者造成的困扰是显而易见的，对于气道阻塞性疾病患者而言，似乎会带来更大的风险（呼气受限、PEEPi等），需要密切关注。

波形特点（图10）：①流量时间波形吸气中后期出现流量为0的平台；②压力时间波形吸气相尾部压力上升；③气道峰压高于预设值。

图10  切换过晚

临床处理：延迟切换常见于低顺应性、呼吸频率较快的患者。从原理出发，缩短预设吸气时间来处理延迟切换是合理的，预设吸气时间尽可能小于1.2秒（不用考虑所谓的正常吸呼比），但可能会导致部分患者呼吸频率进一步加快，尤其是延迟切换造成的气道峰压增高没那么明显的情况下。如果气道峰压明显高于预设值，则强烈建议缩短吸气时间。一般而言，自主呼吸频率越快，自主吸气时间越短。因此，任何可以减慢呼吸频率的方法均为可选，包括且不限于镇痛镇静药物的使用。

以上介绍的是机械通气过程中自主节律和机械节律之间的部分异常现象。机械通气使用是否合理有非常多的因素需要考虑，比如胸肺力学、心肺交互、通气策略的选择等等，仅通过所谓的波形“正常化”作为参数调节目标显然是片面的。然而，自主呼吸作为可控、可变的生命体征，我们是可以通过呼吸机提供的各类数据来判断患者通气需求的，尤其是机械通气波形更能反映动态变化。除了所谓的潮气量、PEEP的高低，在大多数时候我们也应首先确保患者“想吸能吸、想呼能呼”的自主节律和机械节律的和谐共处；在这一基础上整合呼吸力学和通气策略进行参数调整，以期做到更优化的机械通气。

来源：重症肺言 作者：何国军