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今日技能|机械通气基础之通气参数

2023-03-22作者：论坛报小璐资讯

非原创

机械通气的主要作用是提供机体代谢所需的氧供和通气。不可否认，吸气相在呼吸周期中的作用举足轻重，因此机械通气参数绝大多数都是针对呼吸周期的吸气相而设置的。临床医护对于参数的理解和应用也需要基于呼吸周期，把每一个参数对号入座，认清每个参数所起的作用和对患者的影响。

一

触发参数（吸气开始）

当患者进行机械通气时，第一个重要的参数是触发参数。呼吸机对于患者自主呼吸的识别是基于呼吸环路内压力和流量的改变为主要方式。

当采用压力触发时，自主呼吸驱动呼吸机开始送气过程的关键是患者的吸气努力能引起呼吸回路内压力发生预设幅度的下降。流量触发时，自主呼吸需要产生足够的吸入气流水平，才能通知呼吸机开始送气！完全的控制通气时使用的是时间触发（呼吸频率）。无论何种触发方式，都是需要设置一定水平的阈值的。

理论上来说，触发设置越灵敏越好；但如上所述，呼吸机是通过力学的改变而间接判断自主吸气的有无，存在误判的可能性；管路的问题、心脏的问题、异常来源的吸气努力等等只要达到了阈值，都会被呼吸机判断为自主吸气需求。当然，也有可能监测不到，原因也是多方面的。患者的个体差异、设备不同和疾病状态，使得这种误判无时不在。

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图一触发参数

二

限制参数（吸气过程）

限制参数限制的是吸气过程中的不可变部分。压力型通气预设了压力上升时间和吸气相压力，则这两个参数可以称为限制参数；容量型通气则预设了潮气量和吸气流量。除了限制参数外，其他吸气相的数据属于变量，比如压力型通气下的潮气量和吸气流量，容量型通气下的气道压力等。

在选定模式下，由于模式的规则已经内定，我们只能在规则的范围内做出改变。对于吸气过程，除了根据疾病的病理生理、患者的通气需求和人机同步性设置合理的限制参数以满足通气需求外，吸气过程中的可变数据则能为临床提供更多的反应力学改变或人机同步方面的状态，在机械通气过程中是极其重要的一类数据，请一定重视。

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图二限制参数（压力型通气）

三

切换参数（呼气开始）

切换参数的价值是将呼吸机的呼吸周期在相应时间点转至呼气相，也即吸气的结束。大多数模式的切换参数是吸气时间，自主呼吸模式时一般使用流量切换（吸气流量下降至峰流量的一定百分比）。

从原理上来理解，流量切换给予患者更多的自主性，切换的过程也会更“随患者的意”；而时间切换则属于一刀切的做法，对于节律稳定或无自主呼吸的患者，一般问题不大；而节律不稳定时，则可能在吸呼气的转换上出现人机不同步。切换方式的决定因素还是通气模式的既定规则，具体的调节方法则完全基于临床医生的判断、当前的通气策略，当然还有患者自身的行为。

另外还有两个隐藏的切换参数不能忘了，高压报警和高潮气量报警；前者在所有呼吸机上除了声光提醒临床医护外，更重要的是它还要执行一个“切换”操作，无论限制参数怎么设，都不可能超过高压报警的优先级；而后者则只在部分呼吸机上具备切换功能，对于切换的影响同样是“提前切换”，导致预设的切换参数（吸气时间或呼气灵敏度）失效，对患者带来的困惑就是“吸不够”甚至窒息感。

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图三切换参数

四

呼气末正压（呼气过程）

呼气相参数只有一个即呼气末正压（PEEP），不要被它的名字所误导，不管你是否承认，这个压力其实涵盖呼吸始终，只不过在吸气相时被吸气高压所掩盖而已。不同的呼吸机厂家对PC可能存在不同的定义，我们需要记住的是肺泡基线压即为PEEP（特殊情况另当别论）、吸气相增高的部分为PC（被动通气部分），两者相加为气道峰压PIP即可。呼气末正压的作用主要是增加功能残气量，任何导致FRC降低的病理生理状态都是应用的指征，当然PEEP另有一席之地，这里暂不展开。

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图四呼气末正压

以上按照呼吸周期的进程详细解释了机械通气的参数和意义，每个通气参数都对应周期的某个时间点或时间段而起作用。

完全的控制通气（没有自主呼吸）时，通气进程完全由呼吸机决定，参数的设置通常不会犯大错；当存在自主呼吸时，我们不能只顾设置值而忽视患者的吸气需求和形态对预期通气的影响！总之，由于呼吸机太“笨”或太“机械”，以至于我们需要告诉呼吸机什么时候该干什么，它才能帮临床医生安全地完成通气过程，规则的制定者最终还是临床医护！

来源：知呼小报作者何国军

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