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作者：首都医科大学附属北京天坛医院 杨中华
与阿司匹林（ASA）单药相比，使用阿司匹林联合氯吡格雷（ASA+CLO）的双重抗血小板治疗（DAPT）降低了轻度缺血性卒中或高危TIA后早期复发卒中的风险，但第一个月后DAPT对卒中风险降低的影响逐渐减弱，并且从此开始也会增加大出血的风险（vs ASA）。一项荟萃分析显示，DAPT也就是ASA+CLO，大部分在发病24h内开始治疗，可以显著降低了3个月内复发性缺血性卒中的风险，但显著增加了发病1个月后大出血的风险。在THALES研究中，与单独使用阿司匹林相比，早期使用DAPT（ASA联合替格瑞洛，服用30天）可以显著降低卒中或死亡的复合风险，但会增加了严重出血。此外，DAPT服用>=2个月的作用还没有被研究。
另一种DAPT是以西洛他唑（CLZ）为主的双联抗血小板策略，CLZ为磷酸二酯酶3抑制剂，可以联合阿司匹林（CLZ+ASA）也可以联合氯吡格雷（CLZ+CLO）。在CSPS.com试验中，高风险患者经过长达平均1.4年的长期DAPT治疗，与单独使用ASA或CLO相比这种联合DAPT方案能够降低复发性缺血性卒中的风险，而严重或威胁生命出血的风险相当。如果在卒中发病后1个月内开始使用含西洛他唑的DAPT方案是有效的，那么把ASA或CLO换成CLZ，并且从发病后不久持续DAPT治疗数年，这可能是一种有希望的方案。
2022年3月来自日本的Kazunori Toyoda等在Neurology上公布了CSPS.com试验的事后分析结果，目的是确定与单药相比DAPT（西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷）双药治疗的疗效是否会因开始用药的时间不同而不同。
CSPS.com试验是一项随机对照试验，纳入了卒中发病后8至180天的患者，随机分配接受阿司匹林或氯吡格雷单独治疗，或西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷治疗。在本子研究中，根据开始试验治疗的时间，分为3组：卒中后8-14天（8-14天组）、卒中后15-28天（15-28天组）和卒中后29-180天（29-180天组）。主要疗效结局是首次缺血性卒中复发。安全性结局包括严重或危及生命的出血。
在1879例患者中，498例属于8-14天组，467例属于15-28天组，914例属于29-180天组。
对于复发性缺血性卒中，在试验治疗组和三分组之间存在显著的treatment-by-subgroup交互作用。在15-28天组（年化率分别为1.5%和4.9%；aHR 0.34[95%CI 0.12-0.95]）和29-180天组（分别为1.9%和4.4%；aHR 0.27[0.12-0.63]），DAPT复发性缺血性卒中发生率更低（vs 单药组）；而在8-14天组（两者的年化率分别为4.5%和1.02[0.51-2.04]），DAPT复发性缺血性卒中发生率与单药相似。在任何三分组中，DAPT和单药的严重或危及生命出血的发生率相似。
最终作者认为，与卒中后8-14天开始启动DAPT（含西洛他唑）相比，发病后15-180天开始长期DAPT（含西洛他唑）策略在卒中二级预防方面更加有效（vs 单药），并且未增加出血的风险。
来源：脑血管病及重症文献导读
发病前口服抗栓药物对急性缺血性卒中患者静脉溶栓安全性的影响研究
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