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张敬莹、李双、杨皓天、赵冬冬、徐亚伟, 上海十院
手术时间:2018年7月11日
张敬莹,女,同济大学附属上海第十人民医院心内科主治医师。2006年吉林大学第一临床学院心内科硕士研究生毕业。从事心内科电生理专科及病房工作,无创电生理检查及起搏器随访程控。
病史特点
68岁,女性,“房颤 阵发型”数年。不规律服用心律平、倍他乐克等药物,未抗凝治疗,否认脑梗、出血史。曾多次发作,因“症状不重”未予治疗。
1月前再发“阵发房颤”并症状加重,遂在外院就诊,行射频消融。
术后即出现无休止的发作快速房性心律失常;
期间,静滴“可达龙”出现过敏性休克;
术后使用利伐沙班 15mg qd、心律平、索他洛尔等;
后住院期间发现“心动过缓”停用“一切减慢心律的药物”。
该医院建议植入“永久起搏器”,患者及家属拒绝,到十院诊治。
入院心电图所示“房扑2:1下传”。既往有高血压、2型糖尿病史,诉控制良好。
入院后,仅有较为简单笼统的出院小结,未见当时详细手术记录,患者诉“行射频消融,做了4个小时”。患者对“射频消融”印象极差,拒绝再次射频。但强烈要求除射频外的其他手术/药物改善症状。
入院后大部分仍为快速房性心律,继续予拜瑞妥抗凝,积极控制心律:静脉应用心律平,口服异搏定至80mg bid、悦复隆 150mg tid,但效果不佳。
完善12导联心电监测,第一次监测22小时(图2):见“①平均心室率96bpm;②阵发性房扑/房颤?2阵,负荷占比80%,见长间歇3.8s,为房扑转律时窦房结恢复时间;③频发室早”。第二次长程心电监测提示:全程房扑/房颤,平均心室率128bpm。
查血未见明显异常指标。查心超提示,左房内径45mm,EF 60%,少量心包积液(<4mm)。
入院后,拟诊:
1. 阵发性房速/房扑/房颤?,慢快综合症,房颤射频消融术后, CHADS2-VASc评分,HAS-BLED评分;
2. 高血压;
3. 2型糖尿病。
该患者药物维持窦律/控制心律效果较差,但仍为上次消融的“空白期”,经家属和医护反复权衡协商后,医生组同意尝试手术治疗。考虑患者意愿,拟行“渐进术式”:行电生理检查,优先备冷冻消融隔离肺静脉,其次备射频消融。
术中,证实为房扑(心动过速周期周长TCL 230ms)、四条肺静脉均有电位恢复(漏点),冷冻消融隔离后TCL未见变化。行射频消融,标测证实为二尖瓣环峡部依赖的房扑。反复消融二狭阻滞线(包括循冠状窦心外膜消融),但TCL未见变化。静推伊布利特转律及继续消融,TCL延长至250ms,后出现房颤,验证肺静脉隔离完整后行电转复窦律,验证二狭阻滞。
患者术后继续予拜瑞妥抗凝、索他洛尔40mg bid控制心律,术后持续监测未见快速性房性心律失常发作,截至写稿达满一周无明显不适,安排出院。
病例精华
1. 老年女性,阵发房颤射频消融术后1月,反复发作性快速型房性心律失常(ATs)伴慢快综合症。
2. 是考虑房颤环肺静脉消融电位恢复(漏点,Gap)呢?还是考虑合并肺静脉外的房速房扑存在呢?
3. 目前仍处于房颤术后“空白期”(一般为三个月),一般不考虑再次消融
4. 患者在充分的药物治疗后,仍反复发作(负荷重)且伴慢快综合症。是否达到永久起搏器指征呢?
5. 患者发作时心室率极快,且药物转复及控制心室率效果不佳;
6. 患者对前次“射频消融”印象极差,拒绝再次射频手术。但强烈要求除射频外的其他手术/药物改善症状。
病例总结
赵冬冬副主任医师点评:
1. 这个病例是外院做阵发房颤的时候,多拉了二峡线,没拉断,导致的无休止二峡依赖的逆钟向房扑。并且术中发现四条肺静脉电位均恢复传导。我们完成肺静脉隔离以后,再对房扑进行激动标测和拖带,证实二峡依赖
2. 射频消融处理二尖瓣峡部线的难度大家都是知道的。
3. 过程中尝试伊布利特转复,转为较为细碎的房颤波 or另外折返的房扑?
4. 基于二尖瓣峡部的反复消融及阻滞,我相信病人再发房扑的可能不大,如果再发,我建议首选高精度标测辅助下的射频消融。
徐亚伟教授点评:
1. 这是典型的术者额外多做、导致的画蛇添足的病例。
《新英格兰医学》早就刊文指出房颤消融的“基石”是严格的环肺静脉隔离:过多的画线打点,对预防房颤复发没有额外的作用,反而增加了术后房性心律失常的发作。本例就是典型病例
2. 这个病人也是典型的“病人意愿干预医生决策”的案例。因为病人对上次射频的抗拒而不选择再次射频;因为已经冷冻消融了,再次射频,医生就不得不考虑病人家属的经济而放弃Rhythmia或者Pentary这样的高精度标测工具(十院都有);因为病人对电复律的恐惧,而选择了伊布利特复律而造成一定程度上干扰。这些病人的意愿,额外的增加了比较大的手术难度及不确定性。事实上手术的进展并没有得到她想要的意愿。
3. 如果不考虑患者因素的话,置入CS明确为一个逆时针房扑后,我们的选择会是“Pentary”辅导下射频消融,相信对发作机制的标测将会将少不小手术难度。
手术过程回顾
(可直接参考图,关键步骤均有典型图供参考)
结合症状和心电图,考虑Gap存在可能性大。考虑患者个人意愿,拟行“渐进术式”:行电生理检查,优先备冷冻消融隔离肺静脉,其次备射频消融术。
1. 常规穿刺,局麻,咪唑安定镇痛,置入CS、RV等电极,提示为房扑,TCL 230ms左右,CS 9-10领先于CS 1-2;
2. 完成房间隔穿刺,造影提示四条肺静脉开口,行冷冻消融(FlexCath鞘管、Arctic Front Advance球囊28mm、Achieve标测电极),分别对四个肺静脉行冷冻消融,完成肺静脉隔离(见“菜鸟说EP” 之“黄金搭档”-房颤冷冻消融+Watchman左心耳封堵 );
消融前见四条肺静脉电位均恢复传导。
3. 完成肺静脉隔离后,心动过速周期TCL无明显改变,提示折返环与肺静脉电位恢复无关;告知患者后,患者及家属终于同意行射频消融术。
4. 置换Smart Touch消融导管,Carto 3下行激动标测,首先标测三尖瓣环,提示最早激动点在间隔部。折返环绕三尖瓣环,拖带三尖瓣环峡部,提示起搏后间期(PPI)50ms。综上,提示主动环应位于左房。
5. Smart Touch通过穿刺鞘进入左房,激动标测提示二峡线上有缓慢传导区,围绕二尖瓣环峡部的TCL为226ms (-118ms至108ms)。拖带缓慢传导区,PPI仅为6ms,左房顶部拖带PPI 50ms,提示折返环依赖于二尖瓣环峡部。Carto上播放电位传导图(propogation)可以清晰见到:折返环沿二尖瓣环峡部逆时针折返。(看视频效果更佳)
6. 沿二峡缓慢传导区标测提示电位较大,行冷盐水灌注消融,30w*43℃多点,反复测试阻滞线上未见明显电位残余,但未见明显TCL延长。
7. Smart Touch顺利进入冠状窦远段在二狭阻滞线上电位较大处,行冷盐水灌注消融,20w,冷盐水30ml/min,仍明见明显TCL延长。
此时整个手术过程已经3小时左右,此时怎么办?
8. 尝试电复律,患者也是强烈拒绝,改用静推伊布利特,同时在消融线反复寻找漏点并补点,同时延长消融线至左肺静脉交叉。消融过程中见TCL逐渐延长至258ms左右,且A波变的较为细碎,逐渐转为房颤样碎波(值得讨论,请高手指教)。
9. 此时整个手术过程已经4小时左右,没有进一步行标测,建议电复律,患者同意,电复律后转为窦律。
10. 验证消融线传导阻滞。
图1 入院心电图: 房扑2:1下传,非典型房扑。
下壁导联锯齿状F波,但极性不典型,V1见基本直立的F波,但没有明显等电位线上,表现为一个不典型房扑
图2 入院后转复期间行12导联心电图监测,提示为阵发性房扑/房颤。
第一次监测22小时:见“1. 平均心室率96bpm;2. 阵发性房扑/房颤?2阵,负荷占比80%,见长间歇3.8s,为房扑转律时窦房结恢复时间;3. 频发室早”。
图3 住院期间症状再发后行12导联心电图监测,提示为全程房扑/房颤。
图4 置入冠状窦电极,提示为房扑,TCL 230ms左右,CS 9-10领先于CS 1-2,为逆钟向房扑。
图5 对四条肺静脉行冷冻消融,完成肺静脉隔离,消融前见四条肺静脉电位均恢复传导。
完成肺静脉隔离后,心动过速周期无明显改变,提示折返环可能与肺静脉电位恢复无关。
图6 Smart Touch消融导管,Carto 3下行激动标测,首先标测三尖瓣环,提示最早激动点在间隔部。拖带三尖瓣环峡部,PPI 50ms,显性拖带。提示绕三峡的折返环为被动患,主动环应位于左房。
图7 Smart Touch通过穿刺鞘进入左房,激动标测提示二峡线上有缓慢传导区,围绕二尖瓣环峡部的TCL为226ms (-118ms至108ms)。拖带缓慢传导区,PPI仅为6ms,提示折返环依赖于二尖瓣环峡部。另,本例拖带左房顶部PPI 50ms 。
图8 Carto上播放电位传导图(propogation)可以清晰见到:折返环沿二尖瓣环峡部逆时针折返。(看视频效果更佳)
图9 沿二峡缓慢传导区标测提示电位较大,行冷盐水灌注消融,反复测试阻滞线上未见明显电位残余,但未见明显TCL延长。
图10 Smart Touch顺利进入冠状窦远段在二峡线上电位较大处,行冷盐水灌注消融,20w,冷盐水30ml/min,仍未见明显TCL延长。
图11 消融线反复寻找漏点并补点,同时延长消融线至左肺静脉交叉。消融过程中见TCL由230ms逐渐延长至258ms左右,且A波变的较为细碎,逐渐转为房颤样碎波。
图12 电复律1次后转为窦律,合并完全性右束支阻滞。
图13 验证二峡阻滞:消融导管置于左心耳,起搏后见CS上9-10领先1-2,提示二峡线阻滞。
上海十院房颤中心简介
上海市第十人民医院房颤中心在建立房颤规范的筛选和诊断流程、规范房颤治疗方案、规范房颤导管消融术式、规范房颤抗凝或左心耳封堵术预防栓塞事件、全程规范化监测与随访、以及房颤患者的健康教育等方面积累了丰富经验。关键治疗技术包括:房颤冷冻消融、高密度标测指导下的房颤射频消融、左心耳封堵术、消融加左心耳封堵一站式手术、房颤希氏束起搏术、食道超声检查术及远程心电实时监测预警随访平台等,我中心有2位全球冷冻消融带教专家,2位全球左心耳封堵带教专家,是国家第一批“中国房颤中心建设单位”,第一批“心房颤动介入诊疗技术培训示范基地”,国家卫计委“心源性卒中防治基地”。
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