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自身免疫性胃炎的内镜和病理诊断要点

2023-06-04作者：论坛报小塔资讯

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自身免疫性胃炎内镜和病理诊断要点

内镜检查结果常是自身免疫性胃炎（AIG）诊断的第一线索，其特异性内镜征象是胃底腺区域(胃体部和胃底部)萎缩，胃窦部无萎缩，即"逆萎缩"。然而，在约50%的恶性贫血患者中胃窦黏膜有炎症征象，约27%的恶性贫血患者有胃窦黏膜萎缩征象，提示胃窦存在萎缩并不能排除AIG，需要分析AIG的其他内镜征象。日本内镜专家观察发现AIG还可出现以下较为特殊的内镜征象。

①黏着浓稠黏液：AIG有严重的黏膜萎缩时，胃液分泌减少，在胃底和胃体上部出现淡黄色或白色黏液，用水冲洗时不易被清除。

②泌酸腺体假性息肉：胃黏膜弥漫性萎缩时局部残留的胃底腺黏膜。随着周围黏膜萎缩下陷，胃底腺黏膜呈平坦或隆起状，在其表面可观察到局部残留的胃底腺黏膜，甚至可因为胃泌素增多而增生形成息肉状小结节，结节有扁平型(48.6%)、假息肉样(22.9%，以多发小息肉样病变为特征)、岛状(18.6%，较大的扁平圆形病灶)、广泛型(7.1%，广泛扁平病变)和颗粒型(2.9%)5种类型。

③增生性息肉：可见于10%~40%的患者。如果内镜医师不对邻近黏膜进行活检以证实胃体黏膜萎缩，则可能漏诊AIG。

④白球征：小的白色病灶，呈球状，表面覆盖白色物质，在窄带内镜放大图像中还可发现病变表面上皮存在毛细血管。通常认为白球征是分化型胃癌病变边缘的典型内镜征象，在AIG也较常见(32%~56%)，病理表现为腺管中的嗜酸性坏死碎片。在胃镜检查中，如果能在发现"逆萎缩"的同时注意观察上述特殊的内镜征象，有可能提高AIG的内镜诊断率。

组织学是诊断AIG的主要依据，是诊断AIG最可靠的方法。在临床实践中，影响AIG内镜和病理诊断准确性的主要问题如下。

1．难以充分活检取样送检：

活检病理证实存在以胃体为主的萎缩性胃炎是诊断AIG的主要依据，因此，规范活检取材对于诊断AIG十分必要。当内镜检查怀疑有胃体萎缩性胃炎时，应根据悉尼方案取至少5份活检样本，以评价炎症萎缩范围。然而，在临床实践中，对悉尼方案的依从性很低。在美国一项回顾性调查400738例常规上消化道内镜活检资料中，无一例按照悉尼方案在胃窦、胃角和胃体取材活检，仅有4%的病例在胃窦和胃体取材活检，且其中1/4的活检标本放置在1个取样瓶中送检，致使无法获得胃黏膜萎缩在胃内分布的信息。在日本一项纳入行内镜检查的10822例患者的研究中，对于发现木村-竹本分型为闭合型－2以上的41例萎缩性胃炎患者按照悉尼方案再次活检取材进行病理诊断，发现首次内镜诊断AIG的比例为31.7%(13/41)，而按照悉尼方案活检取材后病理诊断AIG的比例增高至68.3%(28/41)。因此，建议对于内镜发现中度以上胃黏膜萎缩的患者，需要规范、充分活检取样送检。

2．与幽门螺杆菌性胃炎的鉴别具有挑战性：

慢性萎缩性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌感染，可出现波及胃体的多灶性萎缩性胃炎。即使幽门螺杆菌根除后转阴，胃窦仍然存在黏膜萎缩的征象，不会出现"胃窦幸免，限于胃体、胃底萎缩"的AIG典型征象。但是，如果能与病理医师进行有效沟通，可借助下列病理特点鉴别AIG：

①泌酸腺体广泛萎缩，固有层淋巴细胞和浆细胞显著浸润并累及深层；

②残存壁细胞假性肥大(除外质子泵抑制剂继发性改变)；

③肠嗜铬样细胞增生(至少呈线状)。

上述病理征象对AIG有强烈的提示性，可进一步通过血清学诊断加以证实。

内容节选自《自身免疫性胃炎临床诊断值得重视与认识的问题》

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