作者：张冠华 王民 王宇

在门脉高压的管理方面，Baveno Ⅶ更新了首次失代偿、再次失代偿及再代偿的定义，并根据患者不同状态，对预防或治疗进行了推荐。在本次学习中，我们将向大家做简单介绍。

Baveno Ⅶ新增了代偿期肝硬化患者发生失代偿事件的定义（图1）：

① 显性腹水或胸腔积液伴 SAAG ＞ 1.1 g/dl；② 显性肝性脑病（≥Ⅱ级）和③ 静脉曲张出血。 而对于影像学可检测到极少量腹水、轻微肝性脑病（HE）和门脉高压性胃肠病（PHG）相关隐性出血，均无足够证据定义为失代偿状态。黄疸是否真正的失代偿尚不明确。

图1 首次失代偿事件的定义

在治疗管理方面，对于不存在临床显著性门静脉高压（CSPH）的患者, 不推荐应用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)。 存在CSPH和（或）伴有食管胃底静脉曲张的代偿期患者发生失代偿风险更高，因此需要进行一级预防。推荐NSBB(普萘洛尔、那多洛尔或卡维地洛）预防首次失代偿。其中卡维地洛在降低HVPG方面更有效，且耐受性更好，预防失代偿效果更佳，并可改善生存率，因此指南推荐其为代偿期肝硬化患者的首选。在应用NSBB预防失代偿期间，因内镜检查不会改变治疗方案，不需要内镜监测静脉曲张。如高危静脉曲张的代偿期肝硬化患者存在NSBB禁忌或不耐受，推荐内镜套扎预防首次静脉曲张破裂出血。

目前不推荐其他药物（如他汀类）或介入方法（例如球囊导管阻塞下逆行栓塞静脉曲张术（BRTO）、球囊导管阻塞下顺行栓塞静脉曲张术（BATO）、球囊导管阻塞下顺行+逆行栓塞静脉曲张术（BARTO）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为静脉曲张出血的一级预防。

急性静脉曲张出血（AVB）的治疗方面，仍建议药物-内镜-介入的联合或序贯治疗。

药物方面，指南强调了血管活性药物的重要性。对于疑似静脉曲张破裂出血患者，应尽早使用血管活性药物（特利加压素、生长抑素、奥曲肽），持续使用2~5天。特利加压素是当前唯一被证实显著降低死亡率的血管活性药。同时，对于AVB患者，推荐预防性使用抗生素。

内镜方面，指南强调了“尽早”内镜检查。一旦血流动力学稳定，疑似AVB的患者应在就诊12小时内接受胃镜检查；并推荐使用EVL；曲张静脉组织胶注射可作为孤立胃静脉曲张（IGV）、食管胃静脉曲张（GOV）1型和2型出血的治疗。同时，对于内镜检查前已使用质子泵抑制剂（PPI）者应在内镜下治疗完成后立即停用，除非有继续使用的明确指征（如合并溃疡）。

介入治疗方面，对于药物及内镜治疗失败的出血患者，推荐挽救性TIPS治疗。

TIPS治疗的主要适应证为：食管静脉曲张、GOV1和GOV2出血患者，如① Child-pugh C级＜14分，② Child-pugh B级＞7分，且初次内镜检查时见活动性出血；③ 出血时 HVPG ＞ 20 mmHg，符合任一标准时，则应在72 h内（理想24 h时内）行聚四氟乙烯覆膜支架TIPS治疗。ACLF、入院时肝性脑病和高胆红素血症不是抢救性TIPS治疗的禁忌证。

对于GOV2、IGV1和异位静脉曲张患者，根据医疗条件，BRTO可作为内镜治疗或TIPS的替代方案。

Baveno Ⅶ新增了进一步失代偿事件的定义：① 发生第二个门脉高压导致失代偿事件（腹水、静脉曲张出血或肝性脑病）和/或黄疸；② 出现静脉曲张再出血、复发性腹水（1年内需要≥3次大容量穿刺放腹水治疗）、复发性肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎（SBP）和（或）肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）；③ 出血患者在出血恢复后而非出血期间发生腹水、肝性脑病或黄疸。

预防进一步失代偿具体推荐见表1。

表1  Baveno Ⅶ关于预防进一步“失代偿”的推荐

在预防曲张再出血方面（二级预防），仍将NSBB或卡维地洛联合EVL作为一线治疗方案。对于一线治疗失败的患者，可考虑TIPS。此外，复发性腹水患者，无论是否合并静脉曲张或有静脉曲张出血史，应考虑接受TIPS。

Baveno Ⅶ指出了肝硬化再代偿的定义：去除肝硬化病因后，至少有部分结构和功能改善。临床上“再代偿”的定义需要符合以下所有3个标准： 

图2  肝硬化再代偿的3个标准

而对于腹水消退（在服用利尿剂或行TIPS后）和（或）无静脉出血再出血（接受 NSBB + EVL 或 TIPS 后），但原发病因未消除/抑制/治愈及肝脏合成功能没有得到改善，不作为再代偿的依据。

门脉血栓（PVT）对失代偿和再代偿有影响。门脉高压常合并PVT，并影响患者的预后。抗凝可降低伴或不伴PVT的肝脏相关结局，并可提高总体生存率。同其他指南一样，Baveno Ⅶ指南推荐以下肝硬化患者合并PVT接受抗凝治疗：① 近期（＜6个月）门静脉主干完全或部分（＞ 50%）闭塞，伴或不伴延伸至肠系膜上静脉，或② 症状性PVT形成，无考虑血栓是否外延至肠系膜上静脉，或③ 等待肝移植患者PVT形成，不考虑闭塞和外延程度。此外，指南对门静脉主干轻度闭塞(＜ 50%)的肝硬化患者也提出了抗凝治疗的适应证：① 短期(1~3个月)内发生进展；② 肠系膜上静脉回流障碍。

要注意的是，肝硬化 PVT 患者抗凝治疗前,充分评估出血风险。存在 GEV 高危出血风险或既往有 GEV 破裂出血的肝硬化 PVT 患者，抗凝治疗前建议 NSBB和（或）内镜下治疗进行一级预防或二级预防。

抗凝治疗最好从低分子肝素开始，可用低分子肝素、维生素K拮抗剂或直接口服抗凝剂（DOAC）维持。其中DOAC易于应用，对于Child-pugh A其安全性和有效性是明确的，在 Child-Pugh B级患者以及肌酐清除率低于30 ml/min的患者中，由于可能存在药物蓄积，应谨慎使用；但对于Child-pugh C级患者不推荐应用DOAC抗凝。

疗程上，抗凝应① 维持至门静脉再通或至少6个月，② 等待肝移植患者再通后仍维持，和③ 虽然已再通，当预防复发、提高预后带来的益处大于出血增加的风险时，仍可继续抗凝治疗。

TIPS也是肝硬化门静脉高压合并PVT的治疗方法之一，主要适应证是：抗凝治疗效果欠佳或存在抗凝治疗禁忌证、合并GEV出血但常规内科止血疗效不佳、急性症状性PVT合并GEV出血。

本期习题

1. 肝硬化失代偿事件包括什么？

2. 如何判定失代偿肝硬化患者发生再代偿？

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