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胃食管反流性咳嗽（GERC）的治疗原则是减少反流发作时间和频率，消除刺激反流的因素，缓解咳嗽，改善患者生活质量。治疗有效是确诊GERC的关键步骤。
胃食管反流性咳嗽的治疗
抗反流药物治疗
抑酸治疗能明显减轻胃酸和胃蛋白酶对食管、咽喉和气道黏膜的损伤和刺激，通过抑制反流误吸或食管-支气管反射缓解咳嗽。质子泵抑制剂为首选，可快速缓解症状并降低复发率。不过，临床研究关于质子泵抑制剂治疗GERC的疗效结论并不一致，荟萃分析也显示质子泵抑制剂仅对部分GERC起作用，其总体益处一直有争议。2020年美国胸科医师学会（ACCP）和欧洲呼吸学会（ERS）咳嗽诊治指南均不推荐普遍给予质子泵抑制剂治疗GERC，而仅推荐用于伴反酸和烧心症状或者有异常酸反流证据的部分患者，且认为疗效也有限。
我国咳嗽指南推荐抑酸治疗为GERC一线治疗，依据为国内临床观察证实大部分GERC患者使用质子泵抑制剂获得较佳疗效。事实上，新修订的日本和韩国咳嗽指南也同样有应用质子泵抑制剂治疗GERC的推荐意见。我们认为国内外指南均推荐抑酸药物为胃食管反流病的首要治疗措施，质子泵抑制剂对GERC无效的观点在逻辑上难于说通。即使是弱酸反流导致的GERC，抑酸治疗小幅提升反流物pH值也可明显减少高敏食管黏膜酸信号传导，从而缓解咳嗽。再则，抑酸药物仅降低反流物的酸度和容积，但不能减少反流次数和时间，对非酸反流疗效差，是目前缺乏针对食管下括约肌和胃食管连接处结构和功能异常患者的药物治疗的次优选择。
咳嗽作为胃食管反流病的食管外症状，也可由众多其他病因引起，抑酸治疗失败难以断定是药物无效还是咳嗽并非由反流引起。现有抑酸药物的临床试验存在纳入病例差别大、样本少且多未接受食管阻抗pH监测的设计缺陷，是否为真正的GERC值得商榷，研究结论不一定符合临床实际。基于上述理由，我们主张对GERC患者首选质子泵抑制剂进行抑酸治疗。
GERC普遍存在食管动力障碍，促胃动力药可增加食管下括约肌的压力和促进胃排空，应为抗反流治疗的合理选择。但目前缺乏甲氧氯普胺、多潘立酮和莫沙必利能缓解GERC的循证医学证据。促胃动力药通常与抑酸药物联用治疗胃排空障碍或对抑酸治疗反应不充分的GERC。
对常规抗反流治疗失败的难治性GERC，可尝试使用质子泵抑制剂剂量加倍或联用神经调节剂等强化抗反流治疗。常用神经调节剂有巴氯芬和加巴喷丁，治疗GERC均为超说明书使用。巴氯芬除镇咳外，还能抑制一过性食管下括约肌松弛阻断酸和非酸反流，而加巴喷丁则主要抑制高敏的咳嗽中枢。有限的研究数据显示巴氯芬和加巴喷丁作为奥美拉唑的添加疗法，治疗难治性GERC的成功率为53%~58%，且两者疗效相似，但加巴喷丁中枢神经系统不良反应较少，耐受性优于巴氯芬。两者的不良反应大多在3周内逐渐消退，仅少数患者因严重头晕和嗜睡需要中断治疗。逐渐增加巴氯芬和加巴喷丁剂量有助于降低不良反应的发生率和严重程度。筛选出适合巴氯芬或加巴喷丁的难治性GERC患者群能明显提高治疗的成功率。
作者：同济大学附属同济医院 陈强 张利 邱忠民
内容节选自《胃食管反流性咳嗽的诊治：共识与争议》
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