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刘又宁王睿教授：儿童CAP病原菌不明的情况下，β-内酰胺类联合大环内酯类使用可以吗？

2022-05-30作者：论坛报小璐资讯

原创肺部感染

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指导专家解放军总医院呼吸内科刘又宁教授

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指导专家解放军总医院王睿教授

刘又宁教授：

长远来看，对于社区获得性肺炎（CAP），β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物/喹诺酮类药物，或喹诺酮类药物单独应用，都是很好的方案。因为病因不清楚，不能排除有非典型致病源。如果是非典型致病源，单用β-内酰胺类药物是无效的，但是儿童不建议联合使用喹诺酮。如果致病源确定，而且患者确实耐药，联用喹诺酮是最后的选择。

但如果倾向于细菌感染，β内酰胺联合大环内酯类是可选的方案，特别是对于病情较重的患者。

王睿教授：

在社区获得性肺炎（CAP）相关指南中，无论是成人还是儿童，一般初始治疗均提倡β-内酰胺类药物联合大环内酯类药物经验性治疗，这种方案可以覆盖CAP常见的肺炎链球菌和非典型致病源，是可行的。在应用的过程中，可以考虑优先使用β-内酰胺类药物，例如青霉素，然后再使用大环内酯类药物。

延伸阅读

《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019版）》儿童CAP经验性抗感染治疗的思路

关于儿童CAP的经验性抗感染治疗，应根据年龄、发病季节、流行病学、临床和影像学表现特点、病情严重度、有无基础疾病以及实验室检查等综合分析可能的病原，重点是及早经验性识别出潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，实施针对性经验治疗，以降低病死率和减少后遗症。

怀疑细菌性肺炎

(1)存在致命性并发症者，如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。一旦病原体明确，需及早进行目标治疗。

(2)存在非致命性并发症者。存在大叶肺实变合并胸腔积液，或伴有肺坏死或脓肿、起病1～3 d内炎性指标明显升高者：推荐使用头孢曲松或头孢噻肟。若当地流行病学提示侵袭性肺炎链球菌存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药菌株或疗效不佳时或可疑SA肺炎尤其是MRSA，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产ESBL细菌感染可能时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素等，也可应用亚胺培南、美罗培南等。

(3)无上述表现者。根据病情和胃肠道耐受等情况，口服或静脉应用阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，必要时第3代头孢菌素，但第3代头孢菌素需覆盖肺炎链球菌。怀疑革兰阴性菌，但产ESBL菌的可能性不大者，首选以抗革兰阴性杆菌为主的第3代头孢菌素或头霉素类。

怀疑支原体肺炎

根据病情，可口服或静脉应用大环内酯类抗菌药物治疗。8岁以上患儿也可选择多西环素或米诺环素。高度怀疑重症难治性支原体肺炎时，因在病程7～10 d合并耐药细菌感染的可能性很低，不建议联合使用糖肽类抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯类抗生素，可根据病程、临床和影像学表现、治疗反应以及炎性指标的动态变化，联合或不联合第2、3代头孢类药物。

怀疑病毒性肺炎

可疑流感病毒肺炎，应尽可能在48 h内给予抗流感病毒治疗，不必等待流感检测结果阳性。可疑其他病毒性肺炎，无特效抗病毒药物，可根据病情、病程以及有无混合感染证据等，确定是否应用抗菌药物。

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