肾功能减退的患者

典型病例 患者，女，45岁。糖尿病肾病史5年。因泌尿系统感染就诊，静滴左氧氟沙星400 mg/100 ml，1次/日，患者用药3天后，尿量减少，颜面部肿胀，尿常规检查提示有尿蛋白和红细胞。立即停用左氧氟沙星，对症处理，5天后症状消失，2周后，尿常规检查示尿蛋白和红细胞消失。

点评 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，临床特征为蛋白尿及渐进性肾功能损害。药典2010年版《临床用药须知》明确说明，肾功能减退者应用左氧氟沙星时需谨慎，因左氧氟沙星主要经肾排出，肾功能减退时该药清除率减弱。当肌酐清除率为＜50 ml／分时，需调整给药剂量，以免药物在体内积蓄。

值得注意的是，在有些左氧氟沙星注射液的药品使用说明书中，肾功能减退患者的用药方案与药典有明显的差异：血肌酐清除率为50～80 ml／min时，成人400 mg/d，分2次滴注；血肌酐清除率为20～49 ml／min时，首剂400 mg，以后每24小时200 mg；血肌酐清除率为10～19 ml／min时，首剂400 mg，以后每48小时200 mg。

实际上，肾功能正常者1次注射400 mg左氧氟沙星已容易诱发不良反应，此剂量给予肾功能明显减退患者时，势必形成持续的高血药浓度水平，增加了不良反应的发生率并加重患者的肾脏负担。建议以药典为首要的用药参考依据，以保证患者的安全。

尿路感染的患者

典型病例 患者，女，61岁。因尿路感染给予左氧氟沙星(可乐必妥)，400 mg，2次/日。用药5天后，患者尿量由原来的每天1 000 ml，减少到每天 400 ml。7天后腹胀，眼睑和面部水肿。尿常规检查：尿黄色 ，混浊，蛋白 (+) ，红细胞 (+)，BUM ，SCｒ等均正常。停用此药，给予肾炎四味片 3粒口服 ，3次/日，嘱多饮水。第9天，尿量恢复到约每天1 000 ml，上述症状消失。第 10天，经尿常规检查:尿蛋白微量、红细胞无，其他项目正常。

点评 左氧氟沙星由肾脏排泄，在体内不分解，故尿药浓度高，适用于尿路感染者的治疗。曾有文献介绍，给予常规量的左氧氟沙星，尿药浓度可高达300 mg／L；用药24小时仍可达到60 mg／L。故尿路感染，尤其是下尿路感染用小剂量左氧氟沙星即可，并适宜口服用药。尿路感染者一般不必使用大剂量的左氧氟沙星注射液，大剂量反而会对肾脏功能造成不利的影响。

高龄老年患者

典型病例 患者，男，90岁。因呼吸道感染到某社区医院住院治疗。医生给予200 mg／100 ml的左氧氟沙星注射液静滴。不待用药完毕，家属发现患者目光停留在天花板上，唤之不醒，呈木僵状态，以为是病情危重。医生立即停药，并采取利尿等措施加速药物排泄以后，患者才清醒过来。

点评 药典规定，高龄老人使用左氧氟沙星宜减量为100 mg，每12小时1次。有些临床医生对这一规定缺乏了解，出现老年人与成人剂量差别不大的现象。

应该注意，注射200～300 mg的左氧氟沙星对成人较为安全，但往往使老年人，尤其是高龄老年患者难以承受，甚至造成不良后果。老年人的肾脏、心脏、肝脏和神经系统都在衰退，机体含水量减少，故容易形成高血药浓度水平且难以排泄。所以应根据老年个体的具体情况选择左氧氟沙星剂量。

体质瘦弱、体重过轻的女性患者

典型病例 患者，女，25岁，身高155 cm，体重37 kg。因肺部感染给予静滴盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液300 mg/100 ml，25滴/分，10分钟后患者自诉胃部不适，四肢麻木感，恶心、无呕吐，面色苍白，冷汗。立即停止输液，给予吸氧、平卧位，测量血压60/30 mm Hg，脉搏48次/分，呼吸24次/分。给予异丙嗪25 mg肌注，地塞米松10 mg静脉注射，5％葡萄糖250ml快速滴注等治疗，40分钟后患者好转。

点评 在使用左氧氟沙星注射液的患者中，出现恶心、呕吐、头痛、头晕、心悸和失眠等不良反应症状的以女性多见，其中又以身体瘦弱、体重明显偏低及实施减肥的女性为高发群体。

这种现象并非偶然，而是因为常用剂量就会使上述个体的血药浓度水平高于正常人群，而她们的心脏、神经系统和胃肠道的耐受能力又相对较差。左氧氟沙星的注射剂量应男女有别。而对身体瘦弱、体重过低的女性患者，单次左氧氟沙星使用剂量以≤200 mg为宜。

典型病例 患者，女，42岁。因咳嗽、咳痰10天，伴头痛、咽痛、发热，在内科门诊治疗，医嘱给予0.9%氯化钠100 ml加氨茶碱0.5 g，0.9%氯化钠100 ml加头孢呋辛2.25 g，左氧氟沙星0.2 g进行治疗。

在输完氨茶碱后续输左氧氟沙星过程中出现恶心、呕吐、烦躁、胸闷、心悸等症状。立即停药吸氧后好转，其间监测心率、血压平稳。且第2天同样用药又出现类似现象。

点评 大剂量左氧氟沙星注射液合用某些有相互作用倾向的药物时，潜在的不良反应现象可能会趋于明显，本例患者就是由于左氧氟沙星与氨茶碱联用导致的不良反应。

喹诺酮类与茶碱类合用时会导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期延长，血药浓度升高，容易引起茶碱中毒，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。

虽然左氧氟沙星对氨茶碱体内代谢的影响远比其同类的依诺沙星、环丙沙星小，但合用时仍应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。

此病例提示，在使用氟喹诺酮类药物的时候要特别注意联合用药的相互作用以及用药期间患者的反应,以避免发生不良反应。

典型病例 患者，女，62岁，因气管炎在某社区医院就诊。给予左氧氟沙星0.6 g，口服，1次/日。服药2天后，患者自觉阵发性上腹痛，伴恶心、呕吐、胃灼热。遂至上级医院就诊，排除其他病因后，考虑为过量应用左氧氟沙星过量所致的症状。

临床救治，给予洗胃处理，另医嘱：碳酸氢钠片0.5g ×2片，口服，约5小时后发现血尿。

点评 药典《临床用药须知》“氧氟沙星”项下指明，患者尿pH值＞7时易发生结晶尿，故应避免同用碱化剂。另在“盐酸环丙沙星”项下说明，尿碱化剂可减少该药在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。而有药品使用说明书给予的左氧氟沙星过量时的解救方法却是以碳酸氢钠碱化尿液，以加速药物排泄。

上述似乎矛盾的说明，可能是基于左氧氟沙星既可溶于酸、又可溶于碱的特征的不同阐述。

左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，在消化道的酸性条件下吸收较多。碱性药可降低胃液酸度而减少本类药物的吸收，以减轻胃肠反应。但是，另一方面喹诺酮类药物会与碱性药发生理化反应，形成结晶尿，损伤肾脏。

笔者认为应慎用尿液碱化剂解救左氧氟沙星过量，而以利尿、导尿等方法促进药物排泄为妥。