在一项对美国42家退伍军人医疗中心586例患者的随机研究中，ESCAPe研究小组将收入ICU的重症社区获得性肺炎（SCAP）患者随机分配接受甲泼尼龙40 mg qd持续7天并在20天内逐渐减量或安慰剂治疗。结果显示，两组患者主要临床结局、60天死亡率（16% vs 18%，P=0.61）及其他重要的临床终点均无显著差异。

尽管类固醇皮质激素具有剂量等效性，并且在连续输注时也是如此，但类固醇皮质激素的选择仍然不同。除了糖皮质激素和盐皮质激素在作用方面的经典差异，这类皮质激素在药效和药代动力学特征方面也不完全相同。氢化可的松对胞浆糖皮质激素受体的具体作用尚不清楚。值得注意的是，另一项改善SCAP患者生存的小型随机试验也使用了氢化可的松。REMAP-CAP试验（NCT02735707）中氢化可的松对结果的影响将是重要的考虑因素。

两项研究中的一个重要差异就是患者的性别组成。在美国的研究中，96.4%的患者为男性，而在法国的研究中，这一比例为69.4%。在后一项试验中，亚组分析表明，女性使用氢化可的松可能有更大的益处（尽管差异并不显著）。目前和未来的研究都需要进一步评估类固醇激素对不同性别CAP患者的影响。

除了上述情况，治疗时间窗也很重要。针对感染性休克和重度ARDS患者的一些研究数据表示，太晚使用类固醇皮质激素的效果较差。在法国的研究中，需要在24 h内使用，而美国研究的使用期限则为96 h。两项研究的使用疗程也大不相同，美国研究使用的标准时间为20天，而法国研究的平均使用时间仅为5天。长疗程意味着能够较长时间地减轻CAP的炎症反应。相反，短疗程的患者都在转出ICU时停止使用，表明类固醇皮质激素只在疾病治疗的初始阶段使用，这可能有助于减少相关不良反应。

虽然这两项试验都没有进行安全性评价，但并没有观察到使用类固醇皮质激素治疗的患者感染风险增加，并且消化道出血非常罕见。但两项研究都显示需要更高级别的干预措施来控制血糖水平，这对于尽量减少类固醇的不良反应至关重要。

综合上述因素，目前有几个问题仍然需要解决。

（1）确定最有可能从皮质类固醇治疗中获益的亚组受到了试验规模的限制，需要对所有偏倚风险较低的研究进行个体数据荟萃分析，将类固醇皮质激素与安慰剂在SCAP或继发于CAP的感染性休克进行比较。

（2）不同反应性的患者在早期炎症因子和细胞因子水平的演变过程可能提示哪些患者能在治疗中获益。

（3）ESCAPe试验对患者的随访期限为1年，并没有长期随访的试验，而CAP患者住院后的高并发症发生率，尤其是心血管疾病发生率，在这一标准下使用皮质类固醇的益处仍然是假设的。

（4）我们没有针对免疫缺陷患者的研究数据，需要认识到类固醇皮质激素对此类患者的潜在作用，因为糖皮质激素首次被证实在肺部感染治疗中的有利作用是针对免疫缺陷的肺孢子菌肺炎患者的研究。

（5）CAP是一种异质性疾病，尤其在病原学方面存在明显差异。在CAPE COD亚组分析中，没有发现更明确病原体的患者在治疗中取得了最大获益，这提示类固醇皮质激素对非细菌感染患者可能更有效，但这需要更多的研究证实。更具体地讲，CAPE COD试验排除了明确流感患者，因为观察性研究表明，接受糖皮质激素治疗的流感患者死亡率增加。上述证据表明，除非有其他明确的需要使用类固醇皮质激素的适应证，否则流感患者不宜使用类固醇皮质激素。但这方面仍需要更多的研究进一步证实。

时机到了吗？

目前为止，在对CAP使用类固醇皮质激素时都需要充分评估获益和风险来证实处方的合理性。我们认为，现在需要转换思维方式，根据图1的收益/风险评估证明不使用氢化可的松是合理的。进一步的数据将使我们能够确定最有可能从氢化可的松获益的患者表型。

图1  氢化可的松在重症社区获得性肺炎中应用流程

此项流程是针对ICU患者所制定的。其原因之一是符合上述条件的低氧血症患者都需要密切监护。此外，ICU有胰岛素治疗管理规范，这是使用氢化可的松治疗患者经常需要的治疗。制定流程的临床试验都是在高收入国家中开展的。在不同情况下使用此项流程都需要考虑医疗机构预防及处理相应并发症的能力，以及特殊情况下的适应证，例如HIV合并卡氏肺孢子菌感染推荐甲泼尼龙。

尽管最近的研究建议CAP继发的感染性休克可使用甲泼尼龙治疗，但有关感染性休克的研究似乎表明氢化可的松联合氟氢可的松更加有益。在CAPE COD试验中，氧合指数的中位数接近140 mmHg，但迄今为止没有任何证据将氢化可的松的有效性与氧合指数＜300 mmHg为阈值的低氧血症联系起来。治疗持续时间和获益减少之间的联系也没有确定。我们建议200 mg/d治疗4天，病情好转的患者逐步减少剂量，共7～8天。对于第4天没有明显改善的患者，建议继续全量注射至第7天，然后减少剂量，共10～14天。在所有病例中，如果患者从ICU转出则建议停止治疗。