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抗生素相关性腹泻的诊断和预防|基础知识

2022-08-01作者：论坛报木易资讯
感染非原创

抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指在使用抗菌药物后出现的无法用其他原因解释的腹泻。抗菌药物引起肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础，可降低肠道碳水化合物和胆汁酸代谢而致渗透性和分泌性腹泻，还可引起对抗菌药物不敏感菌、耐药菌或真菌过度增殖而致感染，或因药物直接刺激肠道蠕动增加而致病。艰难梭菌、产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌和白假丝酵母菌等是AAD的常见致病菌。儿童尤其是婴幼儿是AAD的高发人群，早产、低出生体重、接受肠道手术或侵入性操作、长时间住院、有严重基础疾病或慢性消化系统疾病，以及长期使用质子泵抑制剂等可增加AAD发生风险。

临床分型

儿童AAD的潜伏期一般为2~6 d，典型病例通常在停用抗菌药物期间起病，仅有8%~15%延迟起病，可迟至使用抗菌药物后2个月。


1. 轻型（单纯性腹泻）：最常见。仅表现为稀便，2~3次/d，持续时间短，无中毒症状，通常为Ⅰ度或轻Ⅱ度肠道菌群失调。临床常被忽略。


2. 中型：菌群失调Ⅱ度以上，腹泻次数较多，可有肠道条件致病菌感染。临床易被误认为感染性腹泻。


3. 重型：在严重菌群紊乱基础上继发条件致病菌如艰难梭菌或白假丝酵母菌等感染。症状重，腹泻次数一般10~20次/d，可达30次/d，可伴有发热、腹部不适和里急后重等。


4. 极重型（暴发型）：除腹泻外，还有脱水、电解质紊乱及低蛋白血症等并发症，甚至发生中毒性巨结肠，可并发肠穿孔。


诊断



1. 临床诊断：近期曾使用或正在使用抗菌药物后出现腹泻稀便或水样便，甚或黏液便、脓血便、血便，或见片状或管状假膜，排除其他有明确原因的腹泻，（1）各种原发性感染性腹泻如细菌性痢疾，（2）肠道器质性疾病如炎症性肠病，（3）肠道功能性和过敏性疾病，（4）胃肠道手术1年内等，可临床诊断为AAD。证实有肠道菌群失调是临床诊断的有力证据。


2. 病原诊断：如果微生物学检查检出优势生长的致病菌，可直接诊断为相应病原性肠炎，如白假丝酵母菌肠炎等。

预防

AAD重在预防。严格掌握使用抗菌药物指征是预防AAD的根本措施，宜根据病情尽量选用对肠道菌群影响较小或窄谱或AAD发生风险低的药物。益生菌在预防AAD方面发挥重要作用，但在免疫抑制、危重症、结构性心脏病及中央静脉导管置管等高危人群应谨慎使用。


1.益生菌预防适应证：（1）使用广谱类抗菌药物如β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类和抗厌氧菌抗菌药物；（2）使用经肝脏代谢或胆汁排泄且在粪便中药物浓度明显增高的抗菌药物，如红霉素和克林霉素及静脉用头孢哌酮；（3）预计抗菌药物疗程较长；（4）联合使用抗菌药物；（5）其他情况，如早产儿、低出生体重儿、有并发症和曾经发生过AAD或艰难梭菌相关性腹泻（clostridium difficile-associated diarrhea，CDAD）。


2.益生菌种类：强烈推荐布拉酵母菌CNCM I-745和鼠李糖乳杆菌GG用于预防AAD；条件性推荐布拉酵母菌CNCM I-745用于预防CDAD。国内制剂包括酪酸梭菌二联活菌散、双歧杆菌三联活菌散或胶囊、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片等也可用于预防AAD。


3.益生菌预防剂量和疗程：布拉酵母菌CNCM I-745推荐剂量≥50亿CFU/d，鼠李糖乳杆菌GG剂量100亿~200亿CFU/d，可达到最佳效果。推荐干预疗程时间为7~21 d，早产儿可延长4~6周或直至出院。其他菌株（包括国内制剂）尚未形成推荐意见。


来源：中华儿科杂志, 2022,60(7) : 735-737

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