重症流感已被多项研究证实为IPA的一个独立危险因素，44%～65%的重症流感合并IAPA患者并不具备任何既往诊断标准中列举的IPA典型宿主因素，这给临床早期诊断和治疗带来了极大的挑战。研究显示，重症监护病房（ICU）中IAPA的总死亡率高达45%～61%。亚组分析表明，无传统危险因素IAPA患者的死亡率与有传统危险因素的患者相当。此外，非粒缺IPA患者中较为常见的一种类型——侵袭性支气管曲霉病（ITBA）的早期诊断率低。因此，IAPA早期诊断具有迫切的临床需求，诊断与治疗的延迟是导致高死亡率的重要原因。

1. 真菌学检测

血清GM试验在IAPA患者中仍可以作为初始筛查手段。需要强调的是，血清GM试验阴性不能排除曲霉感染。对于连续多次血清GM试验阴性，但仍怀疑IPA的患者应尽早行支气管镜检查。高达25%的IAPA表现为曲霉性支气管炎。研究结果显示，与非ITBA组相比，ITBA组第30天和第90天死亡率均显著增加。气管或支气管壁存在散在溃疡/斑块状病变或广泛的膜覆盖于黏膜表面，是发现ITBA的重要征象。支气管镜检查的优势之一在于可直视气管与支气管，观察是否存在黏膜病变，并对可疑病变部位进行活检以取得组织病理学依据。

支气管镜的另一优势在于可同时取BALF行GM试验及核酸检测。BALF GM试验结果阳性高度提示IPA。多项研究结果显示，BALF GM试验具有更佳的诊断效能，尤其对于非粒缺合并IPA患者，无论是以0.5还是1.0作为阈值，其敏感性均显著优于血清GM试验，而特异性相近。据研究报道，BALF GM试验的最佳阳性阈值在0.5～3.0之间，这可能与研究人群、标本获取手段以及检测方法有关。就IAPA人群而言，采用1.0作为阈值具有良好的敏感性和特异性。

2019年美国胸科学会临床实践指南首次将外周血和BALF标本曲霉PCR作为严重免疫缺陷患者的诊断方法之一，并指出PCR具有便捷、快速以及高灵敏度等特点。Imbert等研究发现，在行抗真菌治疗14～20 d后复测PCR仍呈阳性者，与治疗第30天和90天的预后不良相关，以150拷贝数/ml为PCR诊断阈值时，能够预测患者第90天的死亡率。当拷贝数<150拷贝数/ml时患者死亡率为15.8%，而高于该阈值的患者死亡率可高达73.2%。Buchheidt等的研究同样证实，在IPA治疗期间进行实时PCR监测组患者的30 d内生存率较高。

相较于血清标本，血浆标本不仅能依旧保持操作简便性与低污染风险，还具有更高的敏感性与更短的检测周期。在BALF与血标本选择方面，目前研究显示前者检验效能更佳。对于血标本而言，与未接受抗真菌预防患者相比，已行抗真菌治疗患者PCR的阳性率可明显降低。但未观测到BALF标本诊断性能的明显下降。PCR检测手段可能更适合用于高危人群拟行抗真菌治疗前的筛查。一项Meta分析研究结果显示，PCR阴性结果可在较大程度上排除IPA可能。PCR联合GM试验可提高诊断的敏感性且不会导致特异性的下降。

mNGS技术具有无偏性的病原体覆盖能力，并可同样提供病原鉴定分型，还有检测耐药基因和毒力因子分析的潜在能力。目前，mNGS可在24 h内报告结果，这一点有利于重症流感患者混合感染的病原诊断。mNGS诊断IPA的最佳标本仍为BALF，此外，血清或气道分泌物也可用于检测。

侧流层析装置（LFD）目前已在临床中用于曲霉检测，是一种新型、快速的单样本诊断方法。研究结果显示，BALF样本LFD检测在ICU患者并发IPA中诊断效能良好，敏感性与特异性分别为80%和81%，阴性预测值可高达96%。

2. IAPA诊断新标准

2020年发表的一项由29名国际专家组成的团队，从四个方面（包括共识定义的入选标准、宿主因素、临床特征和真菌学证据）对IAPA进行阐释。IAPA包括了一种特殊类型，即曲霉性气管支气管炎（指支气管镜直视下见气管和/或支气管溃疡或斑块或结节、假膜）。

IAPA诊断标准除了以组织病理学作为确诊依据之外，认为对气管支气管炎患者，假膜脱落处的菌丝成分提示曲霉，以及通过培养或PCR鉴定出的曲霉，也可以作出确诊诊断。在临床诊断IAPA方面，非气管支气管炎患者在满足有肺浸润影像学征象的条件下，可将血清和/或BALF GM试验阳性，或者BALF培养阳性作为真菌学证据，而气管支气管炎患者可不需要以存在肺部浸润影作为前提。对于存在支气管内斑块或肺部浸润的患者，气管抽吸物培养阳性同样可被认为是支持临床诊断IAPA的真菌学证据。

笔者认为，将曲霉PCR检测作为真菌学证据的辅助检查对于早期识别与鉴别诊断IPA具有重要价值。对于早期怀疑而尚未使用抗真菌治疗的IPA患者，连续3天的血清GM试验监测，联合血清PCR的筛查可以增加诊断的准确性。对于两者均阴性者，则有更大把握排除流感合并IPA。此外，对于ICU中怀疑IAPA的病例，其他非侵袭性手段均无阳性结果时，可尽早地实行支气管镜检查并取得BALF标本完善GM及PCR检测。

作者：苏欣 主任医师，教授

南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科常务副主任

来源：重症肺言