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重症感染诊疗宝典
上期回顾
陈德昌教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
阅读要点提示
1.重症感染抗菌治疗的3个误区
2.重症感染治疗如何“重锤猛击”
3.合适的抗菌药物治疗应遵循2条基本原则
重症感染抗菌药物治疗的误区1
重症感染是由耐药细菌引起
重症感染与致病微生物和宿主两方面因素有关。如果致病微生物毒力较强，那么病情进展迅速，死亡率相对较高；如果机体有过度的炎症反应，也会导致器官功能损害和患者的死亡。而致病微生物的耐药性与重症感染并无必然联系。首先，细菌耐药并不等于毒力增加，例如，社区获得性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）的耐药性较医院获得性MRSA更弱，但毒力更强；其次，重症感染并非都由耐药细菌引起，例如，中毒性休克综合征病死率高达60%以上，但引起中毒性休克综合征的链球菌大多保持了对青霉素的敏感性。
重症感染抗菌药物治疗的误区2
重锤猛击=覆盖所有可疑的病原微生物
塔拉戈纳策略（The Tarragona Strategy）于2001年被提出。该策略要求在治疗初始即采用大剂量、个体化用药原则，选择最佳的广谱抗菌药物以覆盖革兰阳性菌和阴性菌等所有可能引起感染的致病菌，即抗菌药物“重锤猛击”的原则。在用药48~72h后，密切观察患者对治疗的反应，积极获得血或呼吸道分泌物培养结果后，针对药敏试验及炎症标志物等及时调整治疗方案，遵循目标治疗原则选择窄谱、敏感抗菌药物治疗，即“降阶梯”治疗策略。
经验性抗菌药物治疗是否能覆盖所有病原体呢？许多临床医生形成了一种简单的思维定式，即抗感染治疗应首先针对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和厌氧菌，如果无效即考虑真菌感染的可能性，似乎做到了全面覆盖所有可能的病原微生物，然而这种观点是不正确的。并且，即使联用几种抗菌药物进行经验性治疗，也不可能覆盖所有的病原体。因此，临床医生应在抗菌药物“精准治疗”的前提下判断最可能的致病微生物，根据抗菌谱考虑合适的抗菌药物。
重症感染抗菌药物治疗的误区3
重锤猛击=选择最广谱的抗菌药物
所谓广谱抗菌药物其实也是相对而言。例如，与碳青霉烯类药物相比，呼吸喹诺酮类药物理应属于"窄谱"抗菌药物，然而在治疗社区获得性肺炎时，更加广谱的碳青霉烯类药物由于不能覆盖非典型病原体，疗效反而不如呼吸喹诺酮类药物。
而抗菌谱广也不等同于临床治疗更具优越性。例如，尽管厄他培南较头孢曲松更为广谱，然而对于在社区获得性肺炎（CAP）中较为常见的肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌，两者并无明显差异，并且在治疗复杂性感染时，两者亦无明显差异；万古霉素抗菌谱广于萘夫西林，但治疗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）菌血症疗效不如萘夫西林。
重症感染的经验性治疗如何“重锤猛击”
1. ”重锤猛击”选择抗菌药物应到位而不越位
“重锤猛击”不等于“大万能（大扶康+万古霉素+亚胺培南）”，这虽然是重锤并且覆盖广，但选择抗菌药物应 “到位而不越位”，即恰到好处。对重症CAP、HAP/VAP重锤猛击时的选择各不相同，不一定选择碳青霉烯类或糖肽类。但覆盖病原菌的范围一定要尽可能广，才可能保证有更好的有效性。
2.准确的“重锤猛击”：降阶梯治疗成功的必要条件
研究显示，尽管应用广谱抗菌药物（亚胺培南+万古霉素）显著提高初始抗菌药物治疗的充分性，但临床预后并未有显著改善，因此，以碳青霉烯类为“重锤”的降阶梯治疗，有时也并未显示更好的临床优势。
“重锤猛击”是降阶梯治疗的初始阶段，只适用于重症感染的初始经验性治疗，即在病原学不明时，初始抗菌药物选择是否正确、初始治疗是否及时决定了患者的生死和预后。临床医生除了要对患者病情分析判断外，还要熟悉本地区、本单位病原菌的流行病学、耐药分布情况，以决定经验用药。应注意的是，一旦病原学诊断明确，应立即停止经验性治疗，进行降阶梯治疗，选用敏感抗菌药物进行靶向治疗。准确的“重锤猛击”是降阶梯治疗成功的必要条件。
因此，必须要强调的是，重症感染需要经验性治疗与目标治疗相统一，在留取标本进行微生物学检查后随即开始经验性抗感染治疗，根据微生物结果确定病原体，选用窄谱、低毒性的抗菌药物进行目标治疗。
合适的抗菌药物治疗应该遵循什么原则？
基本原则1：选择病原体敏感的抗菌药物
选择抗菌药物需要了解感染部位的常见病原学并进行个体化评估，并综合考虑抗菌谱、组织穿透性、耐药性、安全性和费用等，选择适合的、能够覆盖病原体的抗感染药物。不同部位病原体感染的流行病学特点有差别，临床医生评估病原体要做到有的放矢，评估耐药性要到位不越位，同时参考病情的严重性进行临床决策。
在评估病原体耐药情况时，需要参考代表性治疗或依靠当地资料了解耐药病原体流行状况，并对患者来源，如社区、养老院、医院，以及高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作和晚发医院感染等高危因素进行评估。
基本原则2：根据PK/PD参数制定抗菌药物给药方案
临床医生制定给药方案时需要根据患者情况综合评估，应考虑药代动力学/药效动力学特点，以及患者的生理和病理生理状态，例如高龄患者、肝功能不全、肝肾功能联合不全等。此外，制定个体化治疗方案还需要考虑一些其他因素，例如抗菌药物的种类、剂量、给药方式和疗程等。
因此，只有及时给予早期、恰当的经验性治疗，重症感染才有可能被成功治愈。
陈德昌教授总结
重症感染是临床工作中的难点与热点问题，是重症监护病房（ICU）医护工作者必须面对和亟待解决的难题。临床医生不应该简单使用固定处方来治疗重症感染。重症感染治疗能否成功与早期、恰当的经验性治疗息息相关。初始治疗需要结合当地病原菌的流行病学和耐药分布情况，选择合适的抗菌药物覆盖致病微生物，并根据患者的器官功能状态进行个体化的判断，才能获得较好的疗效。
（本文转载须申请授权，活动最终解释权归中国医学论坛报所有）
“重锤猛击=选择最广谱的抗菌药物”和“重锤猛击=覆盖所有可疑的病原微生物”，这两种说法哪个正确？
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