200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
推荐回顾：
脓毒症作为一种高发病率、高死亡率疾病，一直是重症医学研究的热点和难点。《拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南》（Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock，下文简称“SSC指南”）的定期更新推动了全球对脓毒症的认知，持续强化了医务人员对脓毒症发生发展的理解，不断规范临床治疗，为临床医疗行为标准的建立提供了依据。
2021年版SSC指南的发布意味着未来4～5年全球重症医学关于脓毒症诊疗方面的临床实践将围绕该指南相关主题进行调整，直至新的循证证据得到积累及新的指南发布。
每次指南的更新都会引起大家的激烈讨论，是不是所有患者都应遵照指南的推荐意见进行治疗？指南的推荐意见适合我的患者吗？“个体化”治疗应如何实施？等等。
SSC指南针对的是脓毒症患者这个大群体，而临床医生面对的则是每一单独的患者个体，两者之间如何协调？脓毒症的临床治疗是针对每一具体的患者，不同的患者病情各异。同时，脓毒症本身的复杂性和严重程度明显放大了不同个体间的差异，对临床医生提出了更为苛刻的要求。
如何使“群体化”治疗走向“个体化”治疗？以下3个方面是关键：
（1）应充分认识到指南的推荐意见是建立在循证医学基础之上，证据主要来源于多中心大样本随机对照研究，是根据目前现有证据对临床群体化治疗给予的最佳推荐意见，是不得不去遵守的。
（2）所有指南的推荐意见均旨在反映最佳实践，不能代替临床医生的决策能力，因为每一患者都有其独特的变量，所有的临床诊疗决策均建立在指南的基础上，经医生消化吸收，根据患者自身的病理生理特点进行定量干预。
（3）在临床干预中坚持“目标与目的”“连续与动态”“治疗与再损伤”的原则，才能将指南的“群体化”治疗合理走向“个体化”治疗。
2021年版SSC指南对脓毒症患者的早期筛查、初始复苏、抗生素使用、血流动力学管理及远期康复等给出了相关推荐意见，一部分推荐意见仍坚持既往的观点，一部分推荐意见进行了更新。本文将浅谈“个体化”治疗与指南之间的相关性，以及如何应用指南对患者进行“个体化”治疗。
SSC指南是需要遵守的基本原则
SSC指南的每条推荐意见均建立在以证据为基础的循证医学基础之上，循证医学既重视个人临床经验，又强调临床实践证据。无论是随机对照试验（RCT）的研究结果还是专家推荐意见，均建立在相应的病理生理基础之上，而非单纯靠“个人经验”决定。
循证医学证据分为五级，按照规定方法开展的大样本RCT研究作为最高等级，专家建议仅作为最低等级。SSC指南根据证据等级的强弱给出了不同强度的临床推荐，是针对脓毒症与感染性休克患者这一特定群体的平均治疗方法，而这种方法改善患者整体预后的概率高于其他平均治疗方法。
指南将临床医疗推向了“群体化”治疗模式，这些基本原则有着明确的学术位点，尤其是针对极端医疗环境，如重大突发事件群死群伤的救治初期，对所有患者采用同样的治疗方法可使更多的患者生存下来。
指南的推荐意见是目前能够总结出的、针对该群体的临床治疗最佳意见，教科书上的相关内容亦是根据研究验证的相关结果进行不断修正和调整，是医生进行临床干预时应遵循的共同原则，是医生的“共同语言”。如果不了解这个基本原则，则无法开展任何治疗。
指南推荐意见与临床具体实践
众所周知“群体化”治疗方案无法对所有个体患者产生同等的治疗效果，可能加速部分患者的病情恶化，甚至导致患者死亡。尽早开展“个体化”治疗是进一步改善群体治愈率的关键，从指南推荐意见走向临床具体实践也就是从“群体化”治疗走向“个体化”治疗的过程。当面对每一临床患者时，指南推荐意见不能完全代替临床医生的决策能力。所有诊疗决策均是建立在共同原则的基础上，根据患者自身的病理生理特点确定相应的治疗方案。
目前临床最大的误区为：“个体化”治疗是医务人员的个体化而非患者的个体化、病情的个体化。不遵守基本理论基础和基本原则进行的“个体化”治疗则成了医务人员的个人喜好。真正的“个体化”治疗应该是在共同的理论基础上，遵守共同的原则，以个体病情指标为导向的定量治疗，强调治疗所采取的措施对于患者的病情有着直接的干预性。
“个体化”治疗实施的三大原则
脓毒症患者的治疗均应采用“个体化”治疗方案。提高“个体化”治疗的有效性，建立“个体化”治疗的标准和评价，总结“个体化”治疗的效果，是目前面临的新挑战。“个体化”治疗实施成功的关键不仅在于应在共同原则、共同基础上对不同患者、不同病情进行干预，在具体实施过程中还需坚持3条原则：
（1）首先应建立目标和目的：根据制定的目标进行临床干预，并根据干预结果及时调整或确定下一个治疗目标，形成动态的滴定式治疗，从而达到最终目的；目标的确定和目的的把握影响着临床行为和治疗抉择。
（2）在干预过程中坚持连续与动态：连续是指按时间顺序间断或持续监测和治疗；动态是干预的概念，指在不同目标引导下主动调整干预方法，不断接近最终目的的过程。
（3）任何干预措施可能都具有治疗和/或损伤作用，治疗与再损伤伴随存在。临床决策时需权衡治疗与再损伤的利弊，结合患者病情所处阶段，给予适当的干预强度和干预时程。
小 结
“个体化”治疗首先必须具有共同的理论基础，遵守共同的原则。所有的“个体化”治疗均应在遵循指南的基础上进行，充分理解指南的意义是实施“个体化”治疗的前提。
应该认识到，没有临床指南提供的“群体化”治疗基础，就没有“个体化”治疗。同时，“个体化”治疗又不能单纯地、机械地执行指南的推荐意见，应以指南提供的临床证据为基础原则，针对患者个体的病情监测指标，以干预后的病情变化为导向，进行相应的定量治疗。
文章来源：协和医学杂志 2022,13(2):174-179.
[点击PDF下载原文]
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017