对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防，2021年欧洲心脏病学会（ESC）发表的心血管疾病预防指南，推荐了一个新的风险模型（系统冠状动脉风险评估2[European-SCORE2]）以及新的年龄特异性风险阈值（40~49岁的10年ASCVD风险≥7.5%，50~69岁≥10%）。

一项新研究发现，新的欧洲指南中用于指导他汀类药物一级预防的新风险阈值，大大降低了低风险国家使用他汀类药物的应用率。

作者报告说，2021ESC指南中为他汀类药物治疗选择的新风险阈值将他汀类药物的适用性降低到仅占目标人群的4%，并基本上消除了女性使用他汀类药物的适应证。

该研究的主要作者、丹麦奥胡斯大学医院（Aarhus University Hospital）的医学博士莫滕森（Martin Bødtker Mortensen）在接受theheart.org | Medscape心脏病学网站采访时说：“我们制定了预防心血管疾病的指南，但这项新指南中的风险阈值意味着在许多国家几乎没有人能够满足他汀类的治疗，这将导致这些国家几乎没有预防未来心血管疾病的措施。”

他补充道：“我们认为，需要降低风险阈值，以使欧洲国家的他汀类药物适用性符合英国和美国基于随机对照试验的阈值”。

该研究于7月6日在线发表在JAMA心脏病学杂志上（AMA Card. Published online July 7, 2022）

一篇附带的社论将该研究的结果描述为“令人担忧的”，并且，如果得到证实，《欧洲心血管疾病预防指南》应该重新审视，以“防止在一级预防中使用他汀类药物的倒退。”

在这项队列研究中，对象是来自哥本哈根普通人群研究的66909名对象。他们的年龄为40至69岁，在2003年至2015年的基线时没有ASCVD、糖尿病、慢性肾脏疾病和他汀类药物的使用，并于2021年11月至2022年4月进行了数据分析。平均随访时间为9.2年。

在9年的随访期间，按照不同指南中的模型定义，观察到2962例和4277例非致死和致死性心血管事件。结果显示，尽管2021年欧洲指南引入了一种新的、改进的风险模型，即SCORE2，但更新的针对年龄的推荐大幅降低了Ⅰ类推荐的他汀类药物治疗的适用性，只有4%的40~69岁的个人，以及不到1%的女性。

作者称，这与之前的2019年欧洲指南以及目前的英国NICE和美国ACC/AHA指南形成了鲜明对比。根据2021年欧洲指南对40至69岁个体的一级预防建议，66909人中只有2862人（4%）符合他汀类药物的使用条件，而US-ACC/AHA有23029人（34%），UK-NICE有17 659人（26%）。

莫滕森向Medscape心脏病频道的记者解释说，ESC指南中使用的原始SCORE风险模型存在问题，因为它只预测了致死性动脉粥样硬化性心血管事件的10年风险，而美国和英国的那些模型同时使用了致死性和非致死性心血管事件。

为使2021年European-ESC指南获得与其他指南类似的临床表现，应将European-SCORE2的阈值（预测/观察ASCVD事件比率）总体降至5%。通过降低治疗阈值，European-ESC指南的敏感性得到很大的改善，且特异性的损失较小。

现在ESC更新了它的模型，新的模型更好，因为它预测了致死和非致死事件，预测的风险与实际风险很好地相关。这是向前迈出的一大步。然而，他汀类药物治疗的新阈值对于低风险的欧洲国家来说太高了”莫滕森解释说，这个问题源于欧洲对不同风险地区采用四种不同的风险评分模型，但在他汀类药物一级预防治疗中使用相同的风险阈值。莫滕森并不反对在不同风险的地区采用不同的风险模型，但指出这需要采用不同的风险阈值。

东欧国家的风险高于西欧国家，因此指南在东欧国家可能很有效，但在低风险西欧国家，很少有人满足接受他汀类药物治疗的标准。当被问及是否有一种观点认为低风险国家的大多数人可能不需要服用他汀类药物时，莫滕森反驳道:“在许多欧洲国家，风险较低的原因之一是预防性药物的大量使用。因此，如果使用过高的阈值，大多数人将不再服用他汀类药物，这些国家的风险将再次增加。”

随附社论作者，得克萨斯大学西南医学中心的Ann Marie Navar博士和加利福尼亚大学洛杉矶分校的Gregg C.Fonarow医学博士；北卡罗来纳州达勒姆杜克大学医学中心的Michael J. Pencina博士同意莫滕森的观点，即问题似乎是使用了受区域心血管负担高度影响的风险评分。

他们指出，根据目前的指南，在丹麦，55岁女性（吸烟者；收缩压130毫米汞柱；非高密度脂蛋白胆固醇4.0 mmol/L）发生心血管事件的10年预测风险为5%，而在罗马尼亚为18%。他们写道:“虽然环境风险因素可能存在区域差异，但仅地理位置不应导致个体预测心血管风险的四倍差异。”

社论者总结道：“如果得到证实，目前的研究结果应该成为ESC重新审视或扩大其当前指南的催化剂，以防止他汀类药物在一级预防中使用倒退。”

Medscape的记者询问ESC是否愿意对调查结果做出回应，但目前没有人对此发表评论。